Allegato B
AL DIRETTORE AMMINISTRATIVO
DELL'UNIVERSITA' DEGLI STUDI
Dipartimento gestione risorse umane e organizzazione - Servizio
Organico, reclutamento e mobilita', via Balbi, n. 5 - 16126 Genova.
Decreti amministrativi n. 1884 del 5 aprile 2002, procedura
selettiva, per esami, per la costituzione di rapporto di lavoro a
tempo determinato, progetto n. ......, presso la struttura di questo
Ateneo.
Parte riservata all'ufficio: ................. data
............... prot. n. .....
Il sottoscritto chiede di essere ammesso a partecipare alla
procedura selettiva pubblica sopra descritta.
Cognome
(per le donne indicare il cognome da nubile) Nome codice
fiscale nato a prov. ................. il sesso ................
attualmente residente a prov. ........................ indirizzo
c.a.p. ............... telefono:
..........................................
A tal fine, ai sensi degli articoli 46 e 47 del decreto del
Presidente della Repubblica n. 445/2000 e consapevole che chiunque
rilascia dichiarazioni mendaci, forma atti falsi o ne fa uso e'
punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia,
Dichiara
di essere nato in data e luogo sopra riportati;
di essere residente nel luogo sopra riportato;
di eleggere il seguente domicilio presso il quale indirizzare le
comunicazioni relative alla procedura (se diverso dalla residenza):
Comune prov. .................. indirizzo c.a.p.
............... telefono: ..........................................
di essere cittadino di non aver riportato condanne penali
ovvero
di aver riportato le seguenti condanne penali o di avere i
seguenti procedimenti penali pendenti (indicando gli estremi delle
relative sentenze):
di non essere stato destituito dall'impiego presso una pubblica
amministrazione per persistente insufficiente rendimento, ne' di
essere stato dichiarato decaduto da un impiego statale, ai sensi
dell'art. 127, lettera d) del decreto del Presidente della Repubblica
10 gennaio 1957, n. 3;
se cittadino italiano, di essere iscritto nelle liste elettorali
del Comune di prov. ..................
ovvero
i seguenti motivi della non iscrizione o della cancellazione
dalle liste elettorali
di essere nella seguente posizione nei riguardi degli obblighi
militari (congedato, in servizio di leva, servizio militare non
armato o sostitutivo civile, riformato o dispensato, rinviato, in
attesa di chiamata):
di essere in possesso del seguente titolo di studio necessario
per l'ammissione alla procedura selettiva di cui trattasi: conseguito
in data presso con la seguente votazione: ................
Per i cittadini stranieri:
di godere dei diritti civili e politici in
ovvero
i seguenti motivi del mancato godimento
di avere adeguata conoscenza della lingua italiana.
di non aver prestato ne' di prestare attualmente servizio presso
pubbliche amministrazioni
ovvero
di prestare o aver prestato servizio presso le seguenti pubbliche
amministrazioni (precisare i periodi di servizio e le qualifiche
rivestite nonche', in caso di cessazione, le cause di risoluzione
del/i rapporto/i di impiego):
di essere in possesso dei seguenti titoli validi ai fini della
preferenza nella costituzione del rapporto di lavoro
che la lingua straniera della quale intende dare prova di
conoscenza e' la seguente (indicare la scelta se il programma d'esame
lo consente)
Sezioni riservata ai candidati disabili: (si intendono tali i
soggetti riconosciuti a seguito di accertamenti effettuati con le
modalita' di cui all'art. 1, comma 4 della legge n. 68/1999):
in relazione alla propria condizione:
Il sottoscritto dichiara inoltre di essere informato, ai sensi e
per gli effetti di cui all'art. 10 della legge n. 675/1996 che i dati
personali sono gestiti dall'Universita' degli studi di Genova ai
sensi del regolamento in materia di cui al decreto rettorale 194 del
1 luglio 2001.
Annotazioni integrative:
Allega, inoltre fotocopia non autenticata di un documento
d'identita'.
Il sottoscritto si impegna a comunicare le eventuali variazioni
successive, riconoscendo che l'amministrazione non assume
responsabilita' in caso di irreperibilita' del destinatario e per la
dispersione di comunicazioni dipendente da inesatta indicazione del
recapito da parte del concorrente o da mancata, oppure tardiva,
comunicazione del cambiamento dell'indirizzo indicato nella domanda,
ne per gli eventuali disguidi postali o telegrafici o comunque
imputabili a fatto di terzi, a caso fortuito o a forza maggiore.
Luogo e data .....................................
Il dichiarante ..........................................