Allegato
         Schema di domanda
(da compilare in maniera leggibile,
possibilmente a macchina o in stampatello)
                              Al  direttore generale dell'azienda USL
                              n. 6  - via di Monterotondo, 49 - 57100
                              Livorno
    ...l...  sottoscritt (cognome e nome), chiede di essere ammess...
a  partecipare  alla selezione pubblica dirigente medico - disciplina
radioterapia - per il conferimento di un incarico quinquennale per la
direzione  di  struttura  complessa  (U.O. radioterapia), in corso di
svolgimento da parte di codesta azienda.
    A tal fine dichiara, sotto la propria responsabilita':
      1.     di     essere     nat...    a    prov.    .......;    il
..........................................;
    2 di essere residente nel comune di prov. .......;
    3   di   essere  cittadin...  italiano  (ovvero  di  altro  stato
dell'Unione europea);
    4 di essere iscritto nelle liste elettorali del comune di (ovvero
di  non  essere  iscritto  nelle  liste  elettorali  per  il seguente
motivo);
    5 di non aver riportato condanne penali (ovvero di aver riportato
le seguenti condanne:;
    6 di essere in possesso dei seguenti titoli di studio ;
    7  di  trovarsi  nella seguente posizione per quanto riguarda gli
obblighi militari;
    8   di   aver   prestato  i  seguenti  servizi  presso  pubbliche
amministrazioni: ;
    9  di non esser stato dispensato dall'impiego presso una pubblica
amministrazione  per  aver  conseguito  l'impiego  stesso mediante la
produzione di documenti falsi o viziati da invalidita' non sanabile;
    Dichiara, inoltre:
      a) di  essere  consapevole che ai sensi dell'art. 15-quinquies,
comma 5,  del  decreto legislativo n. 502/1992 e successive modifiche
ed  integrazioni,  l'incarico  di  cui  al  presente bando implica il
rapporto di lavoro esclusivo;
      b) di aver preso visione di tutte le informazioni, prescrizioni
e condizioni contenute nell'avviso di selezione;
      c) di  essere altresi' consapevole che in caso di dichiarazioni
mendaci, ovunque rilasciate nel contesto della presente domanda e nei
documenti  ad  essa  allegati,  il dichiarante incorre nelle sanzioni
penali     richiamate    dal    decreto    del    Presidente    della
Repubblica 445/2000  oltre alla decadenza dai benefici conseguenti il
provvedimento  emanato  in  base  alle  dichiarazioni  non veritiere.
Allega  alla  presente:  la  ricevuta  della  tassa  di selezione, il
curruculum professionale, datato, firmato e corredato dei documenti e
titoli che intende presentare concernenti le attivita' professionali,
di  studio, direzionali organizzative, un elenco in triplice copia di
tutti  i  documenti  allegati  ed una copia non autenticata di valido
documento di identita'.
    ...l...  sottoscritt..., impegnandosi a comunicare, per iscritto,
eventuali  variazioni del recapito, chiede che tutte le comunicazioni
riguardanti la selezione vengano indirizzate a: comune prov. .......;
c.a.p.        .............       via/p.za       n. .....       (tel.
...............................................).
    ...l...  sottoscritt...  autorizza infine, ai sensi dell'art. 11,
legge  31 dicembre 1996, n. 675, l'amministrazione dell'azienda USL 6
di  Livorno  al  trattamento di tutti i dati personali forniti con la
presente   istanza   e   formati  successivamente  nell'ambito  dello
svolgimento  della selezione, per le finalita' espresse nell'apposito
paragrafo  inserito nell'avviso pubblico sotto il titolo "Trattamento
dei dati personali".
luogo data
              firma da non autenticare ..............................