Allegato Schema di domanda (da compilare in maniera leggibile, possibilmente a macchina o in stampatello) Al direttore generale dell'azienda USL n. 6 - via di Monterotondo, 49 - 57100 Livorno ...l... sottoscritt (cognome e nome), chiede di essere ammess... a partecipare alla selezione pubblica dirigente medico - disciplina radioterapia - per il conferimento di un incarico quinquennale per la direzione di struttura complessa (U.O. radioterapia), in corso di svolgimento da parte di codesta azienda. A tal fine dichiara, sotto la propria responsabilita': 1. di essere nat... a prov. .......; il ..........................................; 2 di essere residente nel comune di prov. .......; 3 di essere cittadin... italiano (ovvero di altro stato dell'Unione europea); 4 di essere iscritto nelle liste elettorali del comune di (ovvero di non essere iscritto nelle liste elettorali per il seguente motivo); 5 di non aver riportato condanne penali (ovvero di aver riportato le seguenti condanne:; 6 di essere in possesso dei seguenti titoli di studio ; 7 di trovarsi nella seguente posizione per quanto riguarda gli obblighi militari; 8 di aver prestato i seguenti servizi presso pubbliche amministrazioni: ; 9 di non esser stato dispensato dall'impiego presso una pubblica amministrazione per aver conseguito l'impiego stesso mediante la produzione di documenti falsi o viziati da invalidita' non sanabile; Dichiara, inoltre: a) di essere consapevole che ai sensi dell'art. 15-quinquies, comma 5, del decreto legislativo n. 502/1992 e successive modifiche ed integrazioni, l'incarico di cui al presente bando implica il rapporto di lavoro esclusivo; b) di aver preso visione di tutte le informazioni, prescrizioni e condizioni contenute nell'avviso di selezione; c) di essere altresi' consapevole che in caso di dichiarazioni mendaci, ovunque rilasciate nel contesto della presente domanda e nei documenti ad essa allegati, il dichiarante incorre nelle sanzioni penali richiamate dal decreto del Presidente della Repubblica 445/2000 oltre alla decadenza dai benefici conseguenti il provvedimento emanato in base alle dichiarazioni non veritiere. Allega alla presente: la ricevuta della tassa di selezione, il curruculum professionale, datato, firmato e corredato dei documenti e titoli che intende presentare concernenti le attivita' professionali, di studio, direzionali organizzative, un elenco in triplice copia di tutti i documenti allegati ed una copia non autenticata di valido documento di identita'. ...l... sottoscritt..., impegnandosi a comunicare, per iscritto, eventuali variazioni del recapito, chiede che tutte le comunicazioni riguardanti la selezione vengano indirizzate a: comune prov. .......; c.a.p. ............. via/p.za n. ..... (tel. ...............................................). ...l... sottoscritt... autorizza infine, ai sensi dell'art. 11, legge 31 dicembre 1996, n. 675, l'amministrazione dell'azienda USL 6 di Livorno al trattamento di tutti i dati personali forniti con la presente istanza e formati successivamente nell'ambito dello svolgimento della selezione, per le finalita' espresse nell'apposito paragrafo inserito nell'avviso pubblico sotto il titolo "Trattamento dei dati personali". luogo data firma da non autenticare ..............................