Schema di domanda
(da compilare in maniera leggibile,
possibilmente a macchina o in stampatello)
                              All'ufficio   assunzioni   e   concorsi
                              dell'azienda  U.S.L.  n.  6  -  via  di
                              Monterotondo n. 49 - 57100 Livorno
    ...l...   sottoscritt...  (cognome  e  nome),  chiede  di  essere
ammess... a partecipare alla selezione pubblica - per il conferimento
di  un  incarico quinquennale per la direzione di struttura complessa
(U.O. analisi chimico-cliniche) - in corso di svolgimento da parte di
codesta Azienda.
    A tal fine dichiara, sotto la propria responsabilita':
      1) di essere nat... a prov. il ;
      2) di     essere     residente     nel    comune    di    prov.
;
      3) di  essere  cittadin...  italiano  (ovvero  di  altro  stato
dell'Unione europea);
      4) di essere iscritto nelle liste elettorali del comune di
(ovvero di non essere iscritto nelle liste elettorali per il seguente
motivo);
      5) di  non  aver  riportato  condanne  penali  (ovvero  di aver
riportato le seguenti condanne: ;
      6) di  essere  in  possesso  dei  seguenti  titoli  di  studio:
.........................................;
      7) di trovarsi nella seguente posizione per quanto riguarda gli
obblighi militari: ;
      8) di   aver  prestato  i  seguenti  servizi  presso  pubbliche
amministrazioni: ;
      9) di  non  esser  stato  dispensato  dall'impiego  presso  una
pubblica   amministrazione   per  aver  conseguito  l'impiego  stesso
mediante  la  produzione  di documenti falsi o viziati da invalidita'
non sanabile.
    Dichiara, inoltre:
      a) di  essere  consapevole che ai sensi dell'art. 15-quinquies,
comma   5   del  decreto  legislativo  n.  502/1992  come  sostituito
dall'art. 13  del  decreto legislativo n. 229/1999, l'incarico di cui
al presente bando implica il rapporto di lavoro esclusivo;
      b) di aver preso visione di tutte le informazioni, prescrizioni
e condizioni contenute nell'avviso di selezione;
      c) di  essere altresi' consapevole che in caso di dichiarazioni
mendaci, ovunque rilasciate nel contesto della presente domanda e nei
documenti  ad  essa  allegati,  il dichiarante incorre nelle sanzioni
penali   richiamate  dal  decreto  del  Presidente  della  Repubblica
n. 445/2000   oltre   alla  decadenza  dai  benefici  conseguenti  il
provvedimento emanato in base alle dichiarazioni non veritiere.
    Allega  alla  presente:  la ricevuta della tassa di selezione, il
curriculum professionale, datato, firmato e corredato dei documenti e
titoli che intende presentare concernenti le attivita' professionali,
di  studio, direzionali-organizzative, un elenco in triplice copia di
tutti  i  documenti  allegati  ed una copia non autenticata di valido
documento di identita'.
    ...l...  sottoscritt..., impegnandosi a comunicare, per iscritto,
eventuali  variazioni del recapito, chiede che tutte le comunicazioni
riguardanti  la  selezione vengano indirizzate a: comune prov. c.a.p.
via/piazza n. .......... (tel. ).
    ...l...  sottoscritt...  autorizza  infine, ai sensi dell'art. 11
legge 31 dicembre 1996, n. 675, l'amministrazione dell'azienda U.S.L.
n.  6 di Livorno al trattamento di tutti i dati personali forniti con
la  presente  istanza  e  formati  successivamente  nell'ambito dello
svolgimento  della selezione, per le finalita' espresse nell'apposito
paragrafo  inserito nell'avviso pubblico sotto il titolo "Trattamento
dei dati personali".
      Luogo, .................. data .................
                Firma da non autenticare     ........................