Allegato 1 Schema esemplificativo della domanda Istituto superiore di sanita' Alla Divisione IV - Concorsi - viale Regina Elena n. 299 - 00161 Roma Il sottoscritto ..... nato a ..... (prov. di .......) il ............ e residente in ..... (prov. di .......) via ..... n. ...... c.a.p. ........... tel. ............. chiede di essere ammesso al pubblico concorso, per titoli e colloquio, per il conferimento di dieci borse di studio, da fruire in Italia, finalizzate alla lotta all'A.I.D.S. Dichiara sotto la propria responsabilita', di: 1) essere cittadino ..... (a); 2) non aver riportato condanne penali ovvero di aver riportato le seguenti condanne penali .....; 3) essere in possesso del seguente titolo di studio ..... conseguito il ............... presso .....; 4) aver svolto attivita' di studio e ricerca, dopo il conseguimento della laurea, nel campo dell'A.I.D.S. o quanto ad esso correlato presso ..... per il periodo .....................................; 5) voler svolgere il seguente programma di ricerca: ..... e di voler fruire della borsa presso .....; 6) non aver fruito, anche parzialmente di due annualita' di borsa di studio conferita dall'Istituto superiore di sanita', finalizzata alla lotta all'A.I.D.S., in Italia e all'estero, ne' di esserne stato dichiarato decaduto; 7) con riferimento alle disposizioni di cui alla legge 31 dicembre 1996, n. 675, concernente la tutela delle persone e di altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali, autorizza l'I.S.S., quale titolare dei dati inerenti al presente concorso, ad utilizzare i dati contenuti nella domanda, ai soli fini della gestione dell'attivita' concorsuale; 8) voler ricevere le eventuali comunicazioni al seguente indirizzo ..... tel. ............ Allega alla presente i seguenti documenti: 1) certificato di laurea; 2) certificato attestante il periodo di attivita' di studio e ricerca svolto; 3) gradimento di frequenza; 4) programma di ricerca. Data, ..... Firma ..... N.B. - La domanda dovra' essere possibilmente dattiloscritta. (a) italiano o di uno degli altri Stati membri dell'Unione europea, indicando quale.