Modello di domanda per la partecipazione all'avviso pubblico per conferimento incarico quinquennale di direzione di struttura complessa Fac simile da ricopiare su foglio carta semplice con firma non autenticata. Al direttore generale dell'Azienda ospedaliera C. Poma - V.le Albertoni, 1 - 46100 Mantova Il/La sottoscritto/a presa visione del relativo avviso pubblicato nella Gazzetta Ufficiale n. 35 del 3 maggio 2002 chiede di poter essere ammesso/a alla selezione per il conferimento dell'incarico quinquennale relativo a n. ... posto/i di dirigente medico di direzione di struttura complessa, disciplina di ............................. per il presidio ospedaliero di ; Allo scopo dichiara: di essere nato/a a il ; di essere residente a (c.a.p........) in via ; di essere in possesso della cittadinanza ; di essere iscritto/a nelle liste elettorali del comune di (oppure indicare i motivi della non iscrizione o della cancellazione dalle liste medesime ...........................) di non avere subito condanne penali (oppure: di aver riportato le seguenti condanne penali ) di essere in possesso dei seguenti titoli di studio ; di essere nella seguente situazione nei riguardi degli obblighi militari; di essere iscritto/a all'albo dell'ordine dei medici di ; di aver prestato o di prestare i seguenti servizi presso pubbliche amministrazioni con la precisazione che i servizi stessi sono cessati per i seguenti motivi oppure di non aver prestato servizio presso pubbliche amministrazioni. Il/la sottoscritto/a dichiara inoltre di accettare, senza riserve, le condizioni contenute nel succitato avviso, le norme regolamentari in vigore presso codesta azienda e quelle future nonche' le disposizioni che disciplinano o disciplineranno lo stato giuridico ed economico dei dipendenti dell'azienda stessa. Il/La sottoscritto/a elegge il seguente domicilio al quale deve, ad ogni effetto essere inviata ogni comunicazione al riguardo: Data ................................. Firma ............................... Indirizzo da scrivere in stampatello con indicazione obbligatoria del recapito telefonico ed eventuale fax.