Modello  di  domanda  per  la  partecipazione all'avviso pubblico per
   conferimento  incarico  quinquennale  di  direzione  di  struttura
   complessa

Fac simile da ricopiare su foglio
carta semplice con firma non autenticata.
                              Al   direttore   generale  dell'Azienda
                              ospedaliera C. Poma - V.le Albertoni, 1
                              - 46100 Mantova
    Il/La sottoscritto/a presa visione del relativo avviso pubblicato
nella  Gazzetta  Ufficiale  n. 35  del  3 maggio 2002 chiede di poter
essere  ammesso/a  alla  selezione  per il conferimento dell'incarico
quinquennale  relativo  a  n. ...  posto/i  di  dirigente  medico  di
direzione      di      struttura     complessa,     disciplina     di
............................. per il presidio ospedaliero di ;
    Allo scopo dichiara:
      di essere nato/a a il ;
      di essere residente a (c.a.p........) in via ;
      di essere in possesso della cittadinanza ;
      di  essere  iscritto/a  nelle  liste  elettorali  del comune di
(oppure  indicare i motivi della non iscrizione o della cancellazione
dalle liste medesime ...........................)
      di  non avere subito condanne penali (oppure: di aver riportato
le seguenti condanne penali )
      di essere in possesso dei seguenti titoli di studio ;
      di essere nella seguente situazione nei riguardi degli obblighi
militari;
      di essere iscritto/a all'albo dell'ordine dei medici di ;
      di  aver  prestato  o  di  prestare  i  seguenti servizi presso
pubbliche  amministrazioni  con  la precisazione che i servizi stessi
sono  cessati  per  i  seguenti  motivi  oppure  di non aver prestato
servizio presso pubbliche amministrazioni.
    Il/la   sottoscritto/a   dichiara  inoltre  di  accettare,  senza
riserve,  le  condizioni  contenute  nel  succitato  avviso, le norme
regolamentari  in  vigore  presso  codesta  azienda  e  quelle future
nonche'  le  disposizioni che disciplinano o disciplineranno lo stato
giuridico ed economico dei dipendenti dell'azienda stessa.
    Il/La  sottoscritto/a elegge il seguente domicilio al quale deve,
ad ogni effetto essere inviata ogni comunicazione al riguardo:
      Data .................................
Firma ...............................
    Indirizzo da scrivere in stampatello con indicazione obbligatoria
del recapito telefonico ed eventuale fax.