Allegato
Schema esemplificativo
     di domanda
                              Al   direttore   generale  dell`Azienda
                              ospedaliera   "Umberto  I"  -  Contrada
                              Ferrante - 94100 Enna
    Il/la sottoscritt, chiede
di  partecipare  all'avviso  indetto  da codesta azienda e pubblicato
nella Gazzetta Ufficiale della Repubblica italiana n. 35 del 3 maggio
2002 per la copertura di n. ... post... di
    A  tal fine, consapevole delle sanzioni penali previste dall'art.
26,  legge  n. 15/1968  e  dagli  articoli  l  e  2  del  decreto del
Presidente  della  Repubblica  n. 403/1998  in  caso di dichiarazione
mendace, dichiara sotto la propria responsabilita':
    1) di essere nato a ,
il  e di risiedere attualmente
a in via
    2) di essere di stato civile (con n....... figli);
    3)  di  essere  cittadino  italiano,  o equiparato ai sensi delle
leggi
vigenti o cittadino di uno dei paesi dell'Unione europea;
    4)  di essere/non essere iscritto nelle liste elettorali (in caso
negativo indicare i motivi) del comune di ;
    5) di aver/non aver assolto gli obblighi militari (solo per gli
uomini);
    6)   di  avere/non  avere  riportato  condanne  penali  (in  caso
affermativo specificare quali);
    7) di avere/non avere carichi penali pendenti;
    8) di essere in possesso del seguente titolo di studio ;
    9)   di   avere/non  avere  prestato  servizio  presso  pubbliche
amministrazioni  (in  caso  affermativo specificare la qualifica, e i
periodi e gli eventuali motivi di cessazione);
    10)   di  non  essere  incorso  nella  destituzione,  dispensa  o
decadenza da precedente impiego presso la pubblica amministrazione;
    11)  di  scgliere  per la prova orale, la lingua Il sottoscritto,
infine, autorizza il trattamento dei propri dati personali nei limiti
specificati   dall'avviso   pubblico   di  selezione  e  dalla  legge
n. 675/1996  e  chiede,  inoltre,  che ogni comunicazione relativa al
presente avviso venga fatta al seguente indirizzo:
via  n.
(c.a.p. ) comune (prov.) tel.
                  (luogo e data)
                                        (firma non autenticata)