Allegato Schema esemplificativo di domanda Al direttore generale dell`Azienda ospedaliera "Umberto I" - Contrada Ferrante - 94100 Enna Il/la sottoscritt, chiede di partecipare all'avviso indetto da codesta azienda e pubblicato nella Gazzetta Ufficiale della Repubblica italiana n. 35 del 3 maggio 2002 per la copertura di n. ... post... di A tal fine, consapevole delle sanzioni penali previste dall'art. 26, legge n. 15/1968 e dagli articoli l e 2 del decreto del Presidente della Repubblica n. 403/1998 in caso di dichiarazione mendace, dichiara sotto la propria responsabilita': 1) di essere nato a , il e di risiedere attualmente a in via 2) di essere di stato civile (con n....... figli); 3) di essere cittadino italiano, o equiparato ai sensi delle leggi vigenti o cittadino di uno dei paesi dell'Unione europea; 4) di essere/non essere iscritto nelle liste elettorali (in caso negativo indicare i motivi) del comune di ; 5) di aver/non aver assolto gli obblighi militari (solo per gli uomini); 6) di avere/non avere riportato condanne penali (in caso affermativo specificare quali); 7) di avere/non avere carichi penali pendenti; 8) di essere in possesso del seguente titolo di studio ; 9) di avere/non avere prestato servizio presso pubbliche amministrazioni (in caso affermativo specificare la qualifica, e i periodi e gli eventuali motivi di cessazione); 10) di non essere incorso nella destituzione, dispensa o decadenza da precedente impiego presso la pubblica amministrazione; 11) di scgliere per la prova orale, la lingua Il sottoscritto, infine, autorizza il trattamento dei propri dati personali nei limiti specificati dall'avviso pubblico di selezione e dalla legge n. 675/1996 e chiede, inoltre, che ogni comunicazione relativa al presente avviso venga fatta al seguente indirizzo: via n. (c.a.p. ) comune (prov.) tel. (luogo e data) (firma non autenticata)