Allegato
Schema esemplificativo
      di domanda
                              Al   Direttore   generale  dell'Azienda
                              ospedaliera   "Umberto  I"  -  Contrada
                              Ferrante - 94100 Enna
    Il/la sottoscritt.....dott ,
chiede  di  partecipare  all'avviso  indetto  da  codesta  Azienda  e
pubblicato  nella  Gazzetta Ufficiale della Repubblica italiana n. 35
del  3 maggio  2002  per la copertura di n. .... post... di dirigente
sanitario disciplina di
A  tal fine, consapevole delle sanzioni penali previste dall'art. 26,
legge  n. 15/1968  e  dagli  aricoli l e 2 del decreto del Presidente
della  Repubblica  n. 403/1998  in  caso  di  dichiarazione  mendace,
dichiara sotto la propria responsabilita':
    1) di essere nato a ,
il  e di risiedere attualmente
a  in via ,
    2) di essere di stato civile(con n.... figli);
    3)  di  essere  cittadino  italiano,  o equiparato ai sensi delle
leggi
vigenti o cittadino di uno dei paesi dell'Unione europea;
    4)  di essere/non essere iscritto nelle liste elettorali (in caso
negativo indicare i motivi) del comune di ;
    5)  di  aver/non aver assolto gli obblighi militari (solo per gli
uomini);
    6)   di  avere/non  avere  riportato  condanne  penali  (in  caso
affermativo specificare quali);
    7) di avere/non avere carichi penali pendenti;
    8) di essere in possesso del seguente titolo di studio ;
    9) di essere iscritto all'albo dell'ordine dei medici di  dal ;
    10)   di  avere/non  avere  prestato  servizio  presso  pubbliche
amministrazioni  (in  caso  affermativo specificare la qualifica, e i
periodi e gli eventuali motivi di cessazione);
    11)   di  non  essere  incorso  nella  destituzione,  dispensa  o
decadenza da precedente impiego presso la pubblica amministrazione.
    Il  sottoscritto  allega  alla presente domanda il certificato di
laurea,   il   titolo  di  specializzazione  (ove  posseduto)  ed  il
certificato   di   iscrizione  all'Albo  professionale  di  data  non
anteriore a sei mesi rispetto a quella di scadenza del bando; produce
altresi' curriculum professionale ed elenco dei titoli allegati.
    Il sottoscritto, infine, autorizza il trattamento dei propri dati
personali  nei limiti specificati dall'avviso pubblico di selezione e
dalla  legge  n. 675/1996  e  chiede, inoltre, che ogni comunicazione
relativa al presente avviso venga fatta al seguente indirizzo.
    Dott.
via. n.
(c.a.p. ) comune. (prov.) tel.
    Il   sottoscritto   dichiara   di   essere   a   conoscenza   che
l'attribuzione  dell'incarico comporta l'instaurazione di un rapporto
esclusivo
                  (luogo e data)
                                         (firma non autenticata)