Fac-simile di domanda (in carta semplice) Al direttore generale dell'Azienda sanitaria U.S.L. n. 1 - Via Roma, 187 - 85029 Venosa Il/La sottoscritto/a chiede di essere ammesso/a a partecipare all'avviso pubblico per il conferimento dell'incarico quinquennale di dirigente medico (ex secondo livello) per l'U.O. di chirurgia generale presso l'ospedale di Venosa, di codesta Azienda e pubblicato nella Gazzetta Ufficiale - 4a serie speciale - n. 45 del 7 giugno 2002. A tal fine dichiara sotto la propria responsabilita' e consapevole delle sanzioni penali previste dall'art. 76 del decreto del Presidente della Repubblica n. 445/2000 per false attestazioni e mendaci dichiarazioni: di essere nato a (prov. di ); di essere residente in (prov. ) c.a.p via n. ........; di essere cittadino italiano (ovvero cittadino di uno dei paesi dell'Unione europea); di essere iscritto nelle liste elettorali del comune di ; di aver riportato le seguenti condanne penali (ovvero di non aver riportato condanne penali) ; di essere in possesso: a) della laurea in medicina e chirurgia; b) dell'abilitazione all'esercizio professionale; c) dell'iscrizione all'ordine dei medici della provincia di d) della specializzazione in ; di aver/non aver prestato servizio presso (pubbliche amministrazioni ) e di aver risolto il rapporto di lavoro per ; la propria posizione riguardo gli obblighi militari (per i soli candidati maschi); di essere fisicamente idoneo all'impiego ed alla funzione; di essere disposto in caso di nomina a raggiungere qualsiasi destinazione di servizio; Allega: certificato di iscrizione all'ordine dei medici; curriculum formativo e professionale e relativa documentazione; certificazioni relativi ai titoli (di carriera, titoli accademici e di studio, pubblicazioni e titoli scientifici). Chiede che tutte le informazioni relative alla presente istanza siano indirizzate a: cap ( ) Autorizza l'Azienda U.S.L. n. 1 al trattamento dei dati personali e sensibili ai sensi dell'art. 10, comma 1, della legge n. 675/1996. Firma ..........