Fac-simile di domanda
(in carta semplice)

                                  Al  direttore generale dell'Azienda
                                  sanitaria  U.S.L.  n. 1 - Via Roma,
                                  187 - 85029 Venosa

    Il/La  sottoscritto/a  chiede  di  essere ammesso/a a partecipare
all'avviso pubblico per il conferimento dell'incarico quinquennale di
dirigente  medico  (ex  secondo  livello)  per  l'U.O.  di  chirurgia
generale presso l'ospedale di Venosa, di codesta Azienda e pubblicato
nella  Gazzetta  Ufficiale  -  4a serie speciale - n. 45 del 7 giugno
2002.
    A   tal   fine   dichiara  sotto  la  propria  responsabilita'  e
consapevole  delle  sanzioni penali previste dall'art. 76 del decreto
del  Presidente della Repubblica n. 445/2000 per false attestazioni e
mendaci dichiarazioni:
      di essere nato a (prov. di );
      di essere residente in (prov. ) c.a.p via n. ........;
      di essere cittadino italiano (ovvero cittadino di uno dei paesi
dell'Unione europea);
      di essere iscritto nelle liste elettorali del comune di ;
      di  aver  riportato  le seguenti condanne penali (ovvero di non
aver riportato condanne penali) ;
      di essere in possesso:
        a) della laurea in medicina e chirurgia;
        b) dell'abilitazione all'esercizio professionale;
        c) dell'iscrizione all'ordine dei medici della provincia di
        d) della specializzazione in ;
      di   aver/non   aver   prestato   servizio   presso  (pubbliche
amministrazioni ) e di aver risolto il rapporto di lavoro per ;
      la propria posizione riguardo gli obblighi militari (per i soli
candidati maschi);
      di essere fisicamente idoneo all'impiego ed alla funzione;
      di  essere  disposto  in caso di nomina a raggiungere qualsiasi
destinazione di servizio;
    Allega:
      certificato di iscrizione all'ordine dei medici;
      curriculum formativo e professionale e relativa documentazione;
      certificazioni   relativi   ai   titoli  (di  carriera,  titoli
accademici e di studio, pubblicazioni e titoli scientifici).
    Chiede  che  tutte le informazioni relative alla presente istanza
siano indirizzate a: cap ( )
    Autorizza l'Azienda U.S.L. n. 1 al trattamento dei dati personali
e sensibili ai sensi dell'art. 10, comma 1, della legge n. 675/1996.
                                                 Firma ..........