(Modello di domanda
da redigersi in carta semplice)

                                  Al     Commissario    straordinario
                                  dell'I.N.R.C.A.    -    Via   Santa
                                  Margherita n. 5 - 60124 Ancona

    Il/La sottoscritto/a

                               Chiede

di  partecipare all'avviso pubblico per il conferimento dell'incarico
quinquennale nel seguente posto:
    A tal fine dichiara, sotto la propria responsabilita':
      1) di essere nato/a il ;
      2)  di essere residente in via n.  ........ c.a.p. citta' prov.
telefono ;
      3)   di  essere  in  possesso  della  cittadinanza  italiana  o
equivalente;
      4) di essere iscritto/a nelle liste elettorali del comune di ;
      5)  di  non  aver  riportato  condanne  penali  e  di non avere
procedimenti penali pendenti (ovvero );
      6)  di  trovarsi  nella  seguente posizione nei confronti degli
obblighi militari: ;
      7) di essere in possesso della laurea in ;
      8) di essere in possesso della specializzazione in ;
      9) di essere iscritto all'Ordine dei Medici di ;
      10)  di essere in possesso dei requisiti di cui al punto d) del
bando (anzianita' di servizio) ;
      11)  di acconsentire al trattamento dei dati personali ai sensi
della legge n. 675/1996;
      12)  l'indirizzo  al  quale deve essere inviata ogni necessaria
comunicazione e' il seguente: .
    Al fine della valutazione di merito, il/la sottoscritto/a produce
i  documenti  e/o le dichiarazioni sostitutive indicati nell'allegato
elenco, ed un curriculum formativo e professionale datato e firmato.
    Allega,  altresi', ricevuta di versamento della tassa di concorso
di  Euro 10,32  sul  conto  corrente postale n. 18105601 intestato a:
I.N.R.C.A. c/o Banca delle Marche - Ancona - Tesoriere dell'Ente.
      Data ...............
                                 Firma ..............................

                                Note:

    Il  candidato  puo'  integrare  le  suddette dichiarazioni con le
ulteriori   autocertificazioni   ritenute   utili   ai   fini   della
presentazione  della  domanda  previste  dall'art. 46 del decreto del
Presidente   della  Repubblica  n. 445  del  28 dicembre  2000  (vedi
allegato A).
    Il   candidato   potra'   altresi'   avvalersi  di  dichiarazioni
sostitutive dell'atto di notorieta' previste dall'art. 47 del decreto
del  Presidente  della Repubblica n. 445 del 28 dicembre 2000 secondo
le modalita' indicate nell'allegato "B".