Allegato


             MODELLO DI AUTOCERTIFICAZIONE DEI REQUISITI

    Il  modello  che segue deve essere obbligatoriamente utilizzato e
deve  essere scritto a macchina, o stampatello (Specificare sempre in
ciascuna risposta lettera e numero di riferimento).
A.1 - Informazioni personali:
    A.1 - Nome e Cognome .............;
    A.2 - Data    di   nascita   .............   luogo   di   nascita
.............;
    A.3 - Residenza anagrafica .............;
    A.4 - Domicilio ............. ;
    A.5 - Recapito telefonico .............;
B. - Titoli  accademici,  di  studio,  di  formazione  e di attivita'
professionale:
    B.1 - Indirizzo di Laurea .............;
    B.2 - Universita' .............
    B.3 - Corsi   di  specializzazione  post-laurea  (specificare  la
specializzazione,  l'anno  in  cui  e'  stata  conseguita  e la sede)
............. ;
    B.4 - Corsi di aggiornamento manageriale della durata di cinque o
piu' giorni frequentati (indicare con esattezza il corso e l'istituto
di formazione) ............. ;
    B.5 - Altri  corsi  di formazione frequentati (indicare i corsi e
l'Istituto di formazione) ............. ;
    B.6 - Conoscenza delle lingue straniere .............;
    B.7 - Esperienze  professionali  e  lavorative  maturate  ad oggi
(indicare  per  ciascuna la posizione ricoperta, l'impresa/ente ed il
periodo) ............. ;
    B.8 - Pubblicazioni (da allegare) ............. ;
C - Esperienze di direzione:
    C.1 - Occupazione attuale ed esperienze di direzione negli ultimi
10 anni .............;
    C.1.1. - Impresa/ente:  sede, settore, n. dipendenti, fatturato o
spesa corrente dell'ente ............. ;
    C.2 - Sintetica  descrizione del ruolo svolto (responsabilita' ed
attivita' connesse) .............;
    C.3 - Indicare  la  dimensione  delle  risorse (umane, tecniche o
finanziarie) ed il livello di autonomia .............;
D. Autovalutazione delle conoscenze:
    D.1 - Descrivere sinteticamente i metodi di gestione conosciuti e
o sperimentali.
    Data ...............
                                             Firma...............