Allegato MODELLO DI AUTOCERTIFICAZIONE DEI REQUISITI Il modello che segue deve essere obbligatoriamente utilizzato e deve essere scritto a macchina, o stampatello (Specificare sempre in ciascuna risposta lettera e numero di riferimento). A.1 - Informazioni personali: A.1 - Nome e Cognome .............; A.2 - Data di nascita ............. luogo di nascita .............; A.3 - Residenza anagrafica .............; A.4 - Domicilio ............. ; A.5 - Recapito telefonico .............; B. - Titoli accademici, di studio, di formazione e di attivita' professionale: B.1 - Indirizzo di Laurea .............; B.2 - Universita' ............. B.3 - Corsi di specializzazione post-laurea (specificare la specializzazione, l'anno in cui e' stata conseguita e la sede) ............. ; B.4 - Corsi di aggiornamento manageriale della durata di cinque o piu' giorni frequentati (indicare con esattezza il corso e l'istituto di formazione) ............. ; B.5 - Altri corsi di formazione frequentati (indicare i corsi e l'Istituto di formazione) ............. ; B.6 - Conoscenza delle lingue straniere .............; B.7 - Esperienze professionali e lavorative maturate ad oggi (indicare per ciascuna la posizione ricoperta, l'impresa/ente ed il periodo) ............. ; B.8 - Pubblicazioni (da allegare) ............. ; C - Esperienze di direzione: C.1 - Occupazione attuale ed esperienze di direzione negli ultimi 10 anni .............; C.1.1. - Impresa/ente: sede, settore, n. dipendenti, fatturato o spesa corrente dell'ente ............. ; C.2 - Sintetica descrizione del ruolo svolto (responsabilita' ed attivita' connesse) .............; C.3 - Indicare la dimensione delle risorse (umane, tecniche o finanziarie) ed il livello di autonomia .............; D. Autovalutazione delle conoscenze: D.1 - Descrivere sinteticamente i metodi di gestione conosciuti e o sperimentali. Data ............... Firma...............