Allegato Fac-simile della domanda da trascrivere su carta libera Al direttore generale della A.S.L. n. 8 - corso Gelone, 17 - 96100 Siracusa Oggetto: domanda di partecipazione alla pubblica selezione ex decreto del Presidente del Consiglio dei Ministri 30 marzo 1989 n. 127 per la formazione di graduatorie per l'assunzione a tempo determinato, part-time 30 ore settimanali, per un anno, di (specificare la figura professionale), per l'attuazione del progetto H.2I/C inerente il "Potenziamento delle strutture di controllo ambientale". Il/La sottoscritt... cognome ................. nome................... , in possesso del titolo di studio ...................... (specificare titolo di studio) chiede di essere ammess... a partecipare alle selezioni pubbliche per la formazione di graduatorie per l'assunzione a tempo determinato, part-time 30 ore settimanali, per un anno, di ................... (citare una sola figura professionale in funzione del titolo di studio posseduto), da adibirsi alla realizzazione del progetto in oggetto indicato. A tal fine, consapevole delle responsabilita' amministrative e penali conseguenti a dichiarazioni mendaci previste dall'art. 26 della legge n. 15/1968, sotto la propria responsabilita' dichiara: a) di essere residente a .................. in via ........................ n. .............; b) di essere nat... il .................... a ........................... (provincia) .........: c) di essere cittadino italiano............................... (ovvero di appartenere ad uno Stato facente parte dell'Unione europea); d) di essere ................... (stato civile e numero figli); e) di possedere il godimento dei diritti politici: f) di essere iscritto nelle liste elettorali del comune di ........................; g) di non aver riportato condanne penali e di non avere procedimenti penali in corso, che impediscano la costituzione di rapporto d'impiego con la pubblica amministrazione; h) di non essere stato dichiarato decaduto da un impiego presso PP.AA., ai sensi dell'art. 127 del decreto del Presidente della Repubblica n. 3/1957; i) di non essere stato destituito o dispensato da un impiego presso PP.AA. per persistente insufficiente rendimento; j) di ................... (per gli aspiranti di sesso maschile indicare la propria posizione rispetto agli obblighi militari con l'indicazione della data di effettuazione del servizio militare o di quello civile sostitutivo); k) di essere in possesso del titolo di studio di ................................................. conseguito presso ....................... il ................... con votazione................ ; l) di avere/non avere prestato servizio/i presso pubbliche amministrazioni (indicare gg.mm.aa.): dal ............. al ................... presso ................ con la qualifica ............... livello retributivo ............ C.C.N.L. ............. categoria professionale..................... ; m) di essere in possesso altresi dei seguenti titoli di precedenza o preferenza (descrivere analiticamente gli eventuali altri titoli posseduti e ritenuti utili ai fini del concorso): n) di avere il seguente recapito al quale chiede sia indirizzata ogni comunicazione relativa alla presente selezione:...................... tel........................ ; o) di accettare le condizioni del bando di selezione; p) di autorizzare l'A.S.L. n. 8 di Siracusa al trattamento dei propri dati personali, al sensi della legge 31 dicembre 1996, n. 675, finalizzato agli adempimenti per l'espletamento della procedura concorsuale. Il sottoscritto si impegna a comunicare l'eventuale variazione del proprio recapito, sollevando l'A.S.L. n. 8 di Siracusa da ogni responsabilita' per eventuali disguidi imputabili all'omessa comunicazione. ............. li .............. Firma ..................