Allegato

Fac-simile della domanda da trascrivere su carta libera
Al  direttore  generale  della A.S.L. n. 8 - corso Gelone, 17 - 96100
Siracusa
Oggetto: domanda di partecipazione alla pubblica selezione ex decreto
del Presidente del Consiglio dei Ministri 30 marzo 1989 n. 127 per la
formazione  di  graduatorie  per  l'assunzione  a  tempo determinato,
part-time  30 ore settimanali, per un anno, di (specificare la figura
professionale),  per  l'attuazione  del  progetto  H.2I/C inerente il
"Potenziamento delle strutture di controllo ambientale".
    Il/La        sottoscritt...       cognome       .................
nome...................   ,   in   possesso   del  titolo  di  studio
......................  (specificare  titolo  di  studio)  chiede  di
essere  ammess...  a  partecipare  alle  selezioni  pubbliche  per la
formazione  di  graduatorie  per  l'assunzione  a  tempo determinato,
part-time  30  ore  settimanali,  per un anno, di ...................
(citare  una  sola  figura  professionale  in  funzione del titolo di
studio  posseduto),  da  adibirsi  alla realizzazione del progetto in
oggetto indicato.
    A  tal  fine,  consapevole delle responsabilita' amministrative e
penali  conseguenti  a  dichiarazioni  mendaci  previste dall'art. 26
della legge n. 15/1968, sotto la propria responsabilita' dichiara:
      a) di    essere   residente   a   ..................   in   via
........................ n. .............;
      b) di     essere     nat...     il    ....................    a
........................... (provincia) .........:
      c)  di essere cittadino italiano...............................
(ovvero  di  appartenere  ad  uno  Stato  facente  parte  dell'Unione
europea);
      d) di essere ................... (stato civile e numero figli);
      e) di possedere il godimento dei diritti politici:
      f) di  essere  iscritto  nelle  liste  elettorali del comune di
........................;
      g) di  non  aver  riportato  condanne  penali  e  di  non avere
procedimenti  penali  in  corso,  che  impediscano la costituzione di
rapporto d'impiego con la pubblica amministrazione;
      h) di non essere stato dichiarato decaduto da un impiego presso
PP.AA.,  ai  sensi  dell'art. 127  del  decreto  del Presidente della
Repubblica n. 3/1957;
      i) di  non  essere  stato destituito o dispensato da un impiego
presso PP.AA. per persistente insufficiente rendimento;
      j)  di ................... (per gli aspiranti di sesso maschile
indicare  la  propria  posizione  rispetto agli obblighi militari con
l'indicazione  della data di effettuazione del servizio militare o di
quello civile sostitutivo);
      k)   di   essere   in   possesso   del   titolo  di  studio  di
.................................................  conseguito  presso
.......................        il       ...................       con
votazione................ ;
      l)  di  avere/non  avere  prestato  servizio/i presso pubbliche
amministrazioni    (indicare   gg.mm.aa.):   dal   .............   al
...................   presso   ................   con   la  qualifica
...............    livello    retributivo    ............    C.C.N.L.
............. categoria professionale..................... ;
      m) di  essere  in  possesso  altresi  dei  seguenti  titoli  di
precedenza  o  preferenza  (descrivere  analiticamente  gli eventuali
altri titoli posseduti e ritenuti utili ai fini del concorso):
      n) di   avere   il   seguente  recapito  al  quale  chiede  sia
indirizzata     ogni    comunicazione    relativa    alla    presente
selezione:...................... tel........................ ;
      o) di accettare le condizioni del bando di selezione;
      p) di  autorizzare l'A.S.L. n. 8 di Siracusa al trattamento dei
propri dati personali, al sensi della legge 31 dicembre 1996, n. 675,
finalizzato  agli  adempimenti  per  l'espletamento  della  procedura
concorsuale.
    Il  sottoscritto  si  impegna a comunicare l'eventuale variazione
del  proprio  recapito,  sollevando l'A.S.L. n. 8 di Siracusa da ogni
responsabilita'   per   eventuali   disguidi   imputabili  all'omessa
comunicazione.
............. li ..............
                                             Firma ..................