Allegato

                              All'Agenzia  delle  Entrate - Direzione
                              Centrale   del   Personale   -  Ufficio
                              Assunzioni - via M. Carucci, 85 - 00143
                              Roma

    ...l...   sottoscritt   nat...   il  .../.../......  a  provincia
(..............)   codice   fiscale  ,  chiede  di  partecipare  alla
procedura  selettiva  pubblica,  per  esami,  a  venticinque posti di
funzionario per lo svolgimento di attivita' di controllo di gestione,
area C, posizione economica C1.
    Dichiara sotto la propria responsabilita' che:
      a) e' cittadin... italian...;
      b) e' iscritt... nelle liste elettorali del comune di ;
      c) non ha riportato condanne penali;
      d) e'  in  possesso  del  diploma  di  laurea  in conseguito il
(indicare giorno, mese ed anno) presso l'Universita' con la votazione
di .............;
      e) e'   impiegat...  nella  seguente  pubblica  amministrazione
................................con       la       posizione       di
.......................;
      f) non  e'  stato  interdetto dai pubblici uffici, ne' e' stato
destituito  o  dispensato  ovvero  licenziato dall'impiego presso una
pubblica  amministrazione,  ne'  e'  stato  dichiarato decaduto da un
impiego  pubblico a seguito dell'accertamento che l'impiego stesso e'
stato  conseguito mediante la produzione di documenti falsi o viziati
da invalidita' non sanabili;
      g) la lingua straniera scelta, per la verifica da effettuare in
sede  di  prova  orale,  e'  la  seguente:  (indicare  una lingua tra
francese, inglese, spagnolo e tedesco);
      h) e',  nei  riguardi  degli  obblighi  imposti dalle leggi sul
reclutamento militare, nella seguente posizione ;
      i) e' residente nel comune di (provincia di..............);
      j) possiede  l'idoneita'  fisica  all'impiego  (se portatore di
handicap,  specificare  l'ausilio  necessario in relazione al proprio
handicap   e  l'eventuale  necessita'  di  tempi  aggiuntivi  per  lo
svolgimento delle prove di esame, con idonea documentazione sanitaria
dell'Azienda sanitaria locale);
      k) appartiene  alle categorie riservatarie previste dalle leggi
n. 574/1980, n. 537/1993 e n. 68/1999 ;
      l) e'   in   possesso  del/i  titolo/i  di  preferenza  di  cui
all'art. 5 del decreto del Presidente della Repubblica n. 487/1994 ;
      m) e'  in  possesso  dei uno dei titoli di preferenza di cui al
punto 6.4 del bando di concorso;
      n) autorizza l'Agenzia al trattamento dei propri dati personali
ai  sensi  della  legge n. 675/1996, finalizzato agli adempimenti per
l'espletamento della presente procedura.
    Chiede  che  ogni  comunicazione relativa alla presente procedura
venga  inviata  al  seguente  indirizzo  impegnandosi a comunicare le
eventuali  variazioni successive e riconosce che l'Agenzia non assume
alcuna responsabilita' in caso di irreperibilita' del destinatario:
    Indirizzo  (comprensivo del c.a.p.) recapito telefonico indirizzo
e-mail
      Luogo e data ................
                                                Firma................
    I  dati  devono  essere  dattiloscritti  o  indicati in carattere
stampatello.