Allegato A


(Schema di domanda in carta semplice
dattilografata o a stampatello)
"Codice concorso M/19759"
(indicare tale codice identificativo)

Al  Ministero  della salute - Direzione generale dell'organizzazione,
bilancio  e  personale  - Ufficio X Politiche del personale, piazzale
dell'Industria, 20 - 00144 Roma-Eur
    ...l...      sottoscritt...........      chiede     di     essere
ammess............. al concorso, per esami, a sessantatre posti nella
qualifica  di  dirigente  medico di primo livello del ruolo sanitario
del Ministero della salute.
    A tal fine, sotto la propria responsabilita', dichiara che:
      1) e'  nat...  a  ......... (provincia di............ ) il.....
/...../......;
      2) desidera ricevere ogni comunicazione relativa al concorso al
seguente  recapito:  via  ..........  n. ......... c.a.p. ...........
citta'..........  ,  telefono.............. e si impegna a comunicare
tempestivamente  a  mezzo  raccomandata  eventuali variazioni di tale
recapito;
      3) e' cittadin... italian...;
      4) e'  iscritt... nelle liste elettorali del comune di.........
;
      5) e'  in  possesso del diploma di laurea in conseguito in data
presso l'Universita' ...................;
      6) ha conseguito l'abilitazione all'esercizio della professione
di medico chirurgo in data presso l'Universita' ............;
      7) e'  iscritt... all'albo professionale dell'ordine dei medici
di .......... dal.............. ;
      8) e'   fisicamente   idone...   al  servizio  continuativo  ed
incondizionato all'impiego al quale il concorso si riferisce;
      9) la  sua  posizione  in  ordine  all'obbligo  di  leva  e' la
seguente: .....................;
      10) non  ha mai riportato condanne penali e non ha procedimenti
penali in corso (1);
      11) ha prestato i seguenti servizi presso............ (2);
      12)  non  e'  stat... destituit..., dispensat... o licenziat...
dall'impiego  presso  una  pubblica  amministrazione  per persistente
insufficiente  rendimento,  non  e'  stato  dichiarato  decadut...  o
licenziat... da altro impiego statale, per averlo conseguito mediante
la  produzione  di  documenti  falsi  o  viziati  da  invalidita' non
sanabile;
      13) presceglie la seguente lingua straniera:............ ;
      14)  e' in possesso dei seguenti titoli di preferenza a parita'
di merito:........................(3);
      15)  nel  caso risulti vincitore del concorso, e' disponibile a
raggiungere  qualsiasi  sede  di  servizio venga assegnata da codesta
amministrazione;
      16) ha necessita', per sostenere le prove d'esame, in relazione
al  proprio  handicap, dei seguenti ausili nonche' dei seguenti tempi
aggiuntivi   come   si  evince  dall'allegata  certificazione  medica
rilasciata dall'apposita struttura sanitaria: (4);
..........., li' ....................
Firma     .......................................     (non    occorre
autenticare la firma)
    (1) In  caso contrario indicare le condanne riportate, la data di
sentenza  e  l'autorita'  giudiziaria  che le ha emesse - da indicare
anche  se  sia  stata  concessa  amnistia,  condono, indulto, perdono
giudiziale  o  non  menzione,  ecc.  -  nonche' i procedimenti penali
eventualmente pendenti.
    (2)  Dichiarare  i  servizi  prestati  (oppure  di  non  aver mai
prestato   servizio)   presso   pubbliche  amministrazioni.  In  caso
affermativo  precisare anche il periodo e le cause di risoluzione del
rapporto di lavoro.
    (3)  I  titoli  di  preferenza  sono  elencati  nell'allegato B).
Specificare   l'ufficio   e  l'amministrazione  presso  la  quale  e'
custodita  eventualmente  la  documentazione attestante il diritto al
beneficio.
    (4) Tale precisazione e' richiesta solo ai candidati portatori di
handicap ai sensi della legge n. 104/1992.