Allegato A (Schema di domanda in carta semplice dattilografata o a stampatello) "Codice concorso M/19759" (indicare tale codice identificativo) Al Ministero della salute - Direzione generale dell'organizzazione, bilancio e personale - Ufficio X Politiche del personale, piazzale dell'Industria, 20 - 00144 Roma-Eur ...l... sottoscritt........... chiede di essere ammess............. al concorso, per esami, a sessantatre posti nella qualifica di dirigente medico di primo livello del ruolo sanitario del Ministero della salute. A tal fine, sotto la propria responsabilita', dichiara che: 1) e' nat... a ......... (provincia di............ ) il..... /...../......; 2) desidera ricevere ogni comunicazione relativa al concorso al seguente recapito: via .......... n. ......... c.a.p. ........... citta'.......... , telefono.............. e si impegna a comunicare tempestivamente a mezzo raccomandata eventuali variazioni di tale recapito; 3) e' cittadin... italian...; 4) e' iscritt... nelle liste elettorali del comune di......... ; 5) e' in possesso del diploma di laurea in conseguito in data presso l'Universita' ...................; 6) ha conseguito l'abilitazione all'esercizio della professione di medico chirurgo in data presso l'Universita' ............; 7) e' iscritt... all'albo professionale dell'ordine dei medici di .......... dal.............. ; 8) e' fisicamente idone... al servizio continuativo ed incondizionato all'impiego al quale il concorso si riferisce; 9) la sua posizione in ordine all'obbligo di leva e' la seguente: .....................; 10) non ha mai riportato condanne penali e non ha procedimenti penali in corso (1); 11) ha prestato i seguenti servizi presso............ (2); 12) non e' stat... destituit..., dispensat... o licenziat... dall'impiego presso una pubblica amministrazione per persistente insufficiente rendimento, non e' stato dichiarato decadut... o licenziat... da altro impiego statale, per averlo conseguito mediante la produzione di documenti falsi o viziati da invalidita' non sanabile; 13) presceglie la seguente lingua straniera:............ ; 14) e' in possesso dei seguenti titoli di preferenza a parita' di merito:........................(3); 15) nel caso risulti vincitore del concorso, e' disponibile a raggiungere qualsiasi sede di servizio venga assegnata da codesta amministrazione; 16) ha necessita', per sostenere le prove d'esame, in relazione al proprio handicap, dei seguenti ausili nonche' dei seguenti tempi aggiuntivi come si evince dall'allegata certificazione medica rilasciata dall'apposita struttura sanitaria: (4); ..........., li' .................... Firma ....................................... (non occorre autenticare la firma) (1) In caso contrario indicare le condanne riportate, la data di sentenza e l'autorita' giudiziaria che le ha emesse - da indicare anche se sia stata concessa amnistia, condono, indulto, perdono giudiziale o non menzione, ecc. - nonche' i procedimenti penali eventualmente pendenti. (2) Dichiarare i servizi prestati (oppure di non aver mai prestato servizio) presso pubbliche amministrazioni. In caso affermativo precisare anche il periodo e le cause di risoluzione del rapporto di lavoro. (3) I titoli di preferenza sono elencati nell'allegato B). Specificare l'ufficio e l'amministrazione presso la quale e' custodita eventualmente la documentazione attestante il diritto al beneficio. (4) Tale precisazione e' richiesta solo ai candidati portatori di handicap ai sensi della legge n. 104/1992.