Allegato 1 Scheda di domanda da presentare dattiloscritta oppure compilata a stampatello Al direttore generale dell'azienda unita' sanitaria locale n. 5 Spezzino - Via XXIV Maggio n. 139 - 19100 La Spezia ...l... sottoscritt nat... a il chiede di essere ammess... all'avviso per . A tale fine, sotto la propria responsabilita', anche ai fini penali (art. 76, decreto del Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000, n. 445), dichiara: 1) di essere residente in via n. ................; 2) essere in possesso della cittadinanza italiana (ovvero cittadinanza di uno dei paesi dell'Unione europea); 3) di essere iscritt..... nelle liste elettorali del Comune di ; 4) di non avere riportato condanne penali e di non avere procedimenti penali pendenti (in contrario indicare le condanne personali riportate o gli eventuali procedimenti in corso). N.B. da indicarsi anche se sia stata concessa amnistia, indulto condono e perdono giudiziale, ; 5) di essere, nei confronti degli obblighi militari, nella seguente posizione: ; 6) di essere in possesso dei requisiti specifici di ammissione al concorso e precisamente: ; di essere iscritto all'albo professionale di ; 7) di aver contratto rapporto di pubblico impiego presso la seguente pubblica amministrazione: qualifica periodo amministrazione qualifica periodo ; ovvero di non aver prestato servizi presso pubbliche amministrazioni; 8) di prestare attualmente servizio presso la seguente pubblica amministrazione: qualifica, periodo ; 9) che l'indirizzo al quale deve essere fatta ogni necessaria comunicazione relativa al presente avviso e' il seguente: cognome nome indirizzo c.a.p. ............. citta' recapito telefonico il sottoscritto autorizza, ai sensi della legge 31 dicembre 1996, n. 675, l'Azienda sanitaria locale n. 5 Spezzino ad utilizzare le informazioni ed i dati forniti per la gestione dell'avviso. Tutti i documenti e titoli presentati sono indicati nell'allegato elenco in triplice copia, in carta semplice. Data ......................................... Firma ...............................................