Allegato 1
Scheda di domanda da presentare
dattiloscritta oppure compilata
a stampatello
                              Al   direttore   generale  dell'azienda
                              unita' sanitaria locale n. 5 Spezzino -
                              Via  XXIV  Maggio  n. 139  -  19100  La
                              Spezia
    ...l...  sottoscritt  nat...  a  il  chiede  di  essere ammess...
all'avviso per .
    A  tale  fine,  sotto  la  propria responsabilita', anche ai fini
penali  (art. 76, decreto del Presidente della Repubblica 28 dicembre
2000, n. 445), dichiara:
      1)  di  essere  residente  in via n. ................;       2)
essere  in  possesso della cittadinanza italiana (ovvero cittadinanza
di uno dei paesi dell'Unione europea);
      3)  di essere iscritt..... nelle liste elettorali del Comune di
;
      4)  di  non  avere  riportato  condanne  penali  e di non avere
procedimenti  penali  pendenti  (in  contrario  indicare  le condanne
personali riportate o gli eventuali procedimenti in corso).
N.B.  da  indicarsi  anche  se  sia  stata concessa amnistia, indulto
condono e perdono giudiziale, ;
      5)  di  essere,  nei  confronti  degli obblighi militari, nella
seguente posizione: ;
      6)  di essere in possesso dei requisiti specifici di ammissione
al concorso e precisamente: ;
      di essere iscritto all'albo professionale di ;
      7)  di  aver  contratto  rapporto di pubblico impiego presso la
seguente  pubblica amministrazione: qualifica periodo amministrazione
qualifica periodo ;
ovvero di non aver prestato servizi presso pubbliche amministrazioni;
      8) di prestare attualmente servizio presso la seguente pubblica
amministrazione: qualifica, periodo ;
      9)  che  l'indirizzo al quale deve essere fatta ogni necessaria
comunicazione  relativa  al  presente  avviso e' il seguente: cognome
nome indirizzo c.a.p. ............. citta' recapito telefonico
il  sottoscritto  autorizza,  ai  sensi della legge 31 dicembre 1996,
n. 675,  l'Azienda  sanitaria  locale  n. 5 Spezzino ad utilizzare le
informazioni ed i dati forniti per la gestione dell'avviso.
    Tutti i documenti e titoli presentati sono indicati nell'allegato
elenco in triplice copia, in carta semplice.
      Data .........................................
Firma
...............................................