Allegato 3 DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL'ATTO DI NOTARIETA' (articoli 19 e 47 D.P.R. 28 dicembre 2000 allegare fotocopia documento di riconoscimento) Il sottoscritto nato a il residente a in Via A conoscenza delle sanzioni penali previste dall'art. 76 del decreto del Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000, n. 445 (riportato per esteso nel bando di concorso relativo alla procedura in argomento) Dichiara sotto la propria responsabilita' Il sottoscritto autorizza l'Azienda sanitaria locale n. 5 al trattamento dei propri dati personali ai fini degli adempimenti dell'espletamento della procedura concorsuale in oggetto. data ................................................ firma del dichiarante .......................................................