Allegato 3

          DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL'ATTO DI NOTARIETA'
              (articoli 19 e 47 D.P.R. 28 dicembre 2000
           allegare fotocopia documento di riconoscimento)

    Il sottoscritto nato a il residente a in Via
    A  conoscenza  delle  sanzioni  penali  previste dall'art. 76 del
decreto  del  Presidente  della  Repubblica  28 dicembre 2000, n. 445
(riportato  per  esteso nel bando di concorso relativo alla procedura
in argomento)

                              Dichiara
                  sotto la propria responsabilita'

    Il  sottoscritto  autorizza  l'Azienda  sanitaria  locale n. 5 al
trattamento  dei  propri  dati  personali  ai  fini degli adempimenti
dell'espletamento della procedura concorsuale in oggetto.
      data ................................................
firma del dichiarante
.......................................................