Allegato
                              Al   direttore   generale  dell'azienda
                              ospedaliera di Perugia - via Brunamonti
                              n. 51 - 06122 Perugia
    ...l...  sottoscritt...  chiede  di  essere  ammesso  al pubblico
concorso per un posto di dirigente medico di pediatria.
    A  tal fine, ai sensi del decreto del Presidente della Repubblica
28 dicembre 2000, n. 445, sotto la propria responsabilita' dichiara:
      a)  di essere nato a (prov. di ...... ) il ............... e di
risiedere  a ....................... via n. ... c.a.p. ......... tel.
.................;
      b) di essere cittadino (indicare la nazionalita);
      c) di essere iscritto nelle liste elettorali del comune di
      d) di aver n. ........ figli a carico;
      e) di  non  aver  riportato  condanne  penali  e  di  non  aver
procedimenti  penali  in corso (in caso positivo indicare le condanne
riportate e/o i procedimenti penali in corso);
      f) di   essere  in  possesso  dei  seguenti  titoli  di  studio
richiesti e/o requisiti specifici di ammissione: ;
      g) di  essere  nei  confronti  degli  obblighi  militari  nella
seguente posizione;
      h) di aver prestato e/o di prestare servizio presso le seguenti
pubbliche amministrazioni (indicare le eventuali cause di cessazione)
e  di  non  essere  stato dispensato dall'impiego presso una pubblica
amministrazione  per  aver  conseguito  l'impiego  stesso mediante la
produzione di documenti falsi o viziati da invalidita' non sanabile;
      i) di  possedere  i  seguenti  titoli comprovanti il diritto di
precedenza o preferenza;
      l) di  voler  ricevere  le  comunicazioni  relative al presente
concorso in.
    Dichiara  infine  di  essere  consapevole  che  quanto  affermato
corrisponde  a verita' e di essere a conoscenza delle sanzioni penali
di  cui  all'art. 76 della decreto del Presidente della Repubblica 28
dicembre 2000, n. 445.
    Il  sottoscritto  esprime  il  proprio  consenso affinche' i dati
personali  forniti  possano  essere trattati nel rispetto della legge
31 dicembre  1996, n. 675, per gli adempimenti connessi alla presente
procedura.
    Al  fine della valutazione di merito, il sottoscritto presenta un
curriculum formativo e professionale datato e firmato.
    Tutti i documenti e titoli presentati sono indicati nell'allegato
elenco redatto in triplice copia, in carta semplice.
      Data
                                           Firma

          DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA AI SENSI DEGLI ARTICOLI
             46 e 47 DEL D.P.R. 28 DICEMBRE 2000, N. 445

    ..l.. sottoscritt... nato a , il .................... e residente
in,   via   c.a.p.   ........,   tel.  ...........,  con  riferimento
all'allegata  istanza  di  partecipazione al pubblico concorso per un
posto  di  dirigente  medico di pediatria, consapevole che in caso di
falsa  dichiarazione  gli  atti verranno trasmessi alla Procura della
Repubblica  per  l'applicazione  delle  previste sanzioni penali e si
procedera'  alla  revoca del provvedimento di ammissione al concorso,
ovvero  alla  risoluzione del contratto di lavoro stipulato, dichiara
sotto la propria responsabilita':
      1)  di  aver  conseguito i seguenti titoli di studio (precisare
universita', data e voto conseguito): ;
      2)   di   essere   iscritto   all'albo   professionale   al  n.
...................;
      3) di aver prestato e/o di prestare servizio presso le seguenti
pubbliche  amministrazioni  (indicare  ente,  qualifica,  disciplina,
tipologia  delle  prestazioni,  data  di  inizio  e  termine  di ogni
rapporto, causa di risoluzione dei rapporti): ;
      4)  di aver frequentato i seguenti corsi, convegni, congressi e
seminari  (indicare  nome  del  corso,  durata,  ente organizzatore e
votazione dell'eventuale esame finale): ;
      5)  di  aver  svolto  la seguente attivita' didattica (indicare
corso  di  studio  ed  ente,  presso  il quale il corso si e' svolto,
nonche' le ore annue di insegnamento):;
      6)  di  aver  svolto  le seguenti ulteriori attivita' (indicare
precisamente  il  tipo  di  attivita', nonche' la data di inizio e di
cessazione del rapporto):;
      7) di possedere i seguenti ulteriori titoli: ;
      8)  che  le  copie  delle seguenti pubblicazioni, allegate alla
presente  dichiarazione,  sono conformi all'originale in mio possesso
(indicare  il titolo della pubblicazione e la rivista in cui e' stata
pubblicata): ;
    Si  allega  fotocopia di un documento di riconoscimento, in corso
di validita' (senza tale fotocopia la dichiarazione non ha valore).
      Data
       In fede firma non autenticata ..........................