Schema della domanda di ammissione
da redigersi in carta semplice
Al Direttore generale dell'Azienda
per i servizi sanitari n. 4 "Medio
Friuli" - via Colugna, n. 50 -
33100 Udine
..l.. sottoscritt.. (a)
Chiede
di essere ammess.. all'avviso per il conferimento dell'incarico di
direttore dell'U.O.C. di medicina dell'Ospedale di San Daniele del
Friuli bandito il ......................... con avviso
n. .........../M.I.
A tal fine, sotto la propria responsabilita', dichiara:
di essere nat.. a ................................... il ;
di risiedere in ........................, via
............................ n. ;
di essere in possesso della cittadinanza italiana (ovvero: di
essere in possesso del seguente requisito sostitutivo della
cittadinanza italiana ;
di essere iscritt.. nelle liste elettorali del Comune di
..................... (ovvero: di non essere iscritt.. nelle liste
elettorali per il seguente motivo );
di non aver mai riportato condanne penali (ovvero: di aver
riportato le seguenti condanne penali - da indicarsi anche se sia
stata concessa amnistia, indulto, condono o perdono giudiziale: );
di essere in possesso dei seguenti requisiti specifici di
ammissione:
laurea in medicina e chirurgia conseguita il
................. presso l'Universita' di
................................;
abilitazione all'esercizio della professione conseguita il
.................... presso l'Universita' di
.........................;
iscrizione all'ordine dei medici di al
n. ......................;
specializzazione nella disciplina di
............................ conseguita il ....................
presso l'Universita' di ;
di prestare attualmente servizio (o di aver prestato servizio)
presso le seguenti pubbliche amministrazioni:
(indicare tutti i periodi, le qualifiche ricoperte e le cause di
risoluzione dei rapporti di lavoro);
di essere nei confronti degli obblighi militari nella seguente
posizione: .................................. (b);
di manifestare il proprio consenso, ai sensi degli
articoli 10"e 11 della legge 1 dicembre 1996, n. 675, al trattamento
ed alla comunicazione dei dati personali spontaneamente forniti nei
limiti di cui all'avviso e subordinatamente al puntuale rispetto
della presente normativa;
che l'indirizzo con l'impegno di comunicare ogni eventuale
variazione al quale deve essere fatta ogni necessaria comunicazione
relativa al presente avviso e' il seguente:
dott. via n. ..... telefono c.a.p. ............ citta'
Dichiara inoltre:
* che i documenti allegati sono conformi agli originali ai sensi
dell'art. 18 e 19 del decreto del Presidente della Repubblica
28 dicembre 2000, n. 445;
di essere consapevole della veridicita' della presente domanda e
di essere a conoscenza delle sanzioni penali di cui all'art. 76 del
decreto del Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000, n. 445, in
caso di false dichiarazioni.
Tutti i documenti e titoli presentati sono indicati nell'allegato
elenco, firmato e redatto in triplice copia, in carta semplice.
Luogo e data, ..............................
...........................
(firma autografa e non autenticata)
*Nota bene: In questo caso, coloro i quali presentano la domanda
avvalendosi del servizio postale sono tenuti a presentare in
fotocopia, non autenticata, un documento di identita' in corso di
validita' dal quale si evinca l'amministrazione emittente, la data ed
il numero dello stesso.
(a) cognome e nome: le coniugate devono indicare il cognome da
nubile;
(b) dichiarazione riservata ai soli candidati di sesso
maschile.