Schema di domanda (da compilarsi su carta semplice)
Spett.le amministrazione dell'ente
ecclesiastico Ospedale generale
regionale "F. Miulli" via Maselli
Campagna n. 106 - 70021 Acquaviva
delle Fonti - Bari
Il sottoscritto chiede di essere ammesso/a partecipare all'avviso
pubblico per titoli e colloquio, pubblicato nella Gazzetta Ufficiale
n. ............. del per il conferimento di incarico di direzione di
struttura complessa, disciplina di
A tal fine dichiara, sotto la propria responsabilita' e
consapevole delle sanzioni penali previste dall'art. 76 del decreto
del Presidente della Repubblica n. 445/2000 per le ipotesi di
dichiarazioni mendaci:
1) di essere nat.... a il cod. fisc. ;
2) di essere residente in via ;
3) di essere cittadin... italian... (se diversa, specificare di
quale Stato membro dell'Unione europea);
4) di essere cittadin... nelle liste elettorali del comune di
(in caso di non iscrizione o di avvenuta cancellazione dalle liste
elettorali indicarne i motivi);
5) di non aver riportato condanne penali (in caso affermativo,
indicare le condanne riportate);
6) di essere in possesso della laurea in conseguita in data
presso l'Universita' ;
7) di essere iscritto all'albo professionale dell'ordine dei
medici-chirurghi della provincia di dal al n. (in caso di iscrizione
in albo di Paese dell'Unione europea, indicare quale);
8) di essere in possesso della specializzazione in conseguita
in data .....................................;
9) di essere in possesso dell'anzianita' di servizio di anni
nella posizione , di cui dal al nella disciplina e di essere in
servizio a tempo indeterminato alle dipendenze di
..........................;
10) di trovarsi per quanto riguarda gli obblighi di leva e del
servizio militare nella seguente posizione: ;
11) di aver prestato servizio come presso dal al (indicando le
eventuali cause di cessazione di precedenti rapporti di pubblico
impiego);
12) di aver diritto, in quanto beneficiario della legge
n. 104/1992, all'ausilio di ;
13) di eleggere il proprio domicilio agli effetti di ogni
comunicazione relativa al presente concorso al seguente indirizzo,
via n. ........... citta' prov. ............ c.a.p. .................
tel. ...................................;
...l... sottoscritt... esprime il proprio consenso affiche' i
dati personali forniti con la presente richiesta possano essere
trattati, nel rispetto della legge n. 675/1996, per gli adempimenti
connessi alla presente procedura.
Si allega fotocopia fronte-retro del documento di identita'
n. ....................... rilasciato il da
Data,..................
Firma,..........................
Dichiarazione sostitutiva dell'atto di notorieta' (art. 47 del d.P.R.
28 dicembre 2000, n. 445)
Il/la sottoscritto/a nato/a il residente a in via consapevole
delle sanzioni penali richiamate dall'art. 76 del citato decreto del
Presidente della Repubblica nel caso di dichiarazioni non veritiere,
di formazione o uso di atti falsi, sotto la propria responsabilita':
dichiara che le copie dei documenti sotto elencati, presentati con la
domanda di partecipazione all'avviso pubblico per il conferimento
dell'incarico di direzione di struttura complessa di sono conformi
agli originali
Dichiaro di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui
all'art. 10 delle legge n. 675/1996, che i dati personali raccolti
saranno trattati, anche con strumenti informativi, esclusivamente
nell'ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione
viene resa.
Data Firma