Allegato
Al direttore generale dell'Azienda
ospedaliera di Perugia - via Brunamonti
n. 51 - 06122 Perugia
...l... sottoscritt... ...................... chiede di essere
ammesso al pubblico concorso per il seguente/i posto/i:
..........................
A tal fine, ai sensi del decreto del Presidente della Repubblica
28 dicembre 2000, n. 445 sotto la propria responsabilita' dichiara:
a) di essere nato a .......... (prov di ............) il
.................... e di residente a .............. via
....................... n. ......... c.a.p. ............ telefono
.....................................;
b) di essere cittadino (indicare la nazionalita) ;
c) di essere iscritto nelle liste elettorali del comune di
.........................;
d) di aver n. ........... figli a carico;
e) di non aver riportato condanne penali e di non aver
procedimenti penali in corso (in caso positivo indicare le condanne
riportate e/o i procedimenti penali in corso);
f) di essere in possesso dei seguenti titoli di studio
richiesti e/o requisiti specifici di ammissione:
.............................................................
.............................................................
.............................................................;
g) di essere nei confronti degli obblighi militari nella
seguente posizione .........................;
h) di aver prestato e/o di prestare servizio presso le seguenti
pubbliche amministrazioni (indicare le eventuali cause di cessazione)
.............................................................
.............................................................
e) di non essere stato dispensato dall'impiego presso una
pubblica amministrazione per aver conseguito l'impiego stesso
mediante la produzione di documenti falsi o viziati da invalidita'
non sanabile;
i) di possedere i seguenti titoli comprovanti il diritto di
precedenza o preferenza .......................;
l) di voler ricevere le comunicazioni relative al presente
concorso in .........................................;
Dichiara infine di essere consapevole che quanto affermato
corrisponde a verita' e di essere a conoscenza delle sanzioni penali
di cui all'art. 76 della decreto del Presidente della Repubblica 28
dicembre 2000, n. 445;
Il sottoscritto esprime il proprio consenso affinche' i dati
personali forniti possano essere trattati nel rispetto della legge
31 dicembre 1996, n. 675, per gli adempimenti connessi alla presente
procedura.
Al fine della valutazione di merito, il sottoscritto presenta un
curriculum formativo e professionale datato e firmato.
Tutti i documenti e titoli presentati sono indicati nell'allegato
elenco redatto in triplice copia, in carta semplice.
Data, ..............
Firma .......................
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA
(Ai sensi degli articoli 46 e 47
del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445)
...l... sottoscritt... ............ , nato a ............., il
.................... e residente in .............. , via
....................... c.a.p. .............. tel.
..........................
con riferimento all'allegata istanza di partecipazione al pubblico
concorso per il seguente/i posto/i: ...........................
consapevole che in caso di falsa dichiarazione gli atti verranno
trasmessi alla Procura della Repubblica per l'applicazione delle
previste sanzioni penali e si procedera' alla revoca del
provvedimento di ammissione al concorso, ovvero alla risoluzione del
contratto di lavoro stipulato, dichiara sotto la propria
responsabilita':
1) di aver conseguito i seguenti titoli di studio (precisare
universita', data e voto conseguito): ..........................
2) di essere iscritto all'albo professionale
....................; al n. ...........;
3) di aver prestato e/o di prestare servizio presso le seguenti
pubbliche amministrazioni (indicare ente, qualifica, disciplina,
tipologia delle prestazioni, data di inizio e termine di ogni
rapporto, causa di risoluzione dei rapporti):
............................;
4) di aver frequentato i seguenti corsi, convegni, congressi e
seminari (indicare nome del corso, durata, ente organizzatore e
votazione dell'eventuale esame finale): .........................;
5) di aver svolto la seguente attivita' didattica (indicare
corso di studio ed ente presso il quale il corso si e' svolto,
nonche' le ore annue di insegnamento): ........................... ;
6) di aver svolto le seguenti ulteriori attivita' (indicare
precisamente il tipo di attivita', nonche' la data di inizio e di
cessazione del rapporto): ...............................;
7) di possedere i seguenti ulteriori titoli:
.......................;
8) che le copie delle seguenti pubblicazioni, allegate alla
presente dichiarazione, sono conformi all'originale in mio possesso
(indicare il titolo della pubblicazione e la rivista in cui e' stata
pubblicata): ....................................
Si allega fotocopia di un documento di riconoscimento, in corso
di validita' (senza tale fotocopia la dichiarazione non ha valore).
In fede.
Data ..............
Firma non autenticata
.....................