Allegato A
Schema esemplificativo della domanda
di ammissione all'avviso
                              Al   Direttore   Generale  dell'Azienda
                              Sanitaria   Locale   n.   11   -   C.so
                              M. Abbiate, 21 - 13100 Vercelli
    Il/La   sottoscritt..  ..........................................
chiede  di  poter  partecipare all'avviso pubblico per l'attribuzione
dell'incarico quinquennale di Direttore di struttura complessa di ;
    A tale scopo, sotto la propria responsabilita', consapevole delle
sanzioni  penali  previste  dall'art. 76  del  decreto del Presidente
della Repubblica 28 dicembre 2000, n. 445, per le ipotesi di falsita'
in atti e dichiarazioni mendaci, dichiara:
      di essere nato a ..................... prov. ............ il ;
      di risiedere a ...................... prov. ........... via ;
      di  essere cittadino/a italiano/a (ovvero di essere in possesso
del seguente requisito sostitutivo della citadinanza italiana);
      di  essere  iscritto/a  nelle  liste  elettorali  del Comune di
.........................  (indicare  i motivi della non iscrizione o
della cancellazione dalle liste medesime);
      di  non  aver  riportato  condanne  penali (in caso affermativo
specificare le condanne riportate);
      di  essere  in  possesso  del  diploma  di laurea in conseguito
presso ...................................... in data ;
      di  essere  in  possesso  dei  seguenti  requisiti specifici di
ammissione  al concorso ....................... (indicare sede e data
conseguimento delle specializzazioni possedute);
      di  essere  iscritto  all'Albo  dell'Ordine  dei  Medici  della
Provincia       di       ..................................       dal
.........................;
      di  trovarsi  nella  seguente  posizione  nei  confronti  degli
obblighi militari .........................;
      di  aver  prestato  i seguenti servizi presso P.A. (indicare le
eventuali cause di cessazione) ..............................;
      che  ii  domicilio  presso  il quale dovranno essere inviate le
comunicazioni   relative   al   concorso   e'  ......................
(indicare anche il numero di telefono).
        Data ..........................
                        Firma ...................................