Allegato

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                            Al direttore generale ASL SA/2
                            - via Nizza n. 146 - 84100 Salerno
    Il/La sottoscritto/a ....... nato/a ....... il ...... e residente
a ..... chiede di partecipare all'avviso pubblico per il conferimento
d'incarico   quinquennale   a  n. .....  di  dirigente  di  struttura
complessa profilo professionale - disciplina ......
    A tal fine dichiara, sotto la propria responsabilita':
      a) di essere in possesso della cittadina italiana;
      b) di essere iscritto nelle liste elettorali del comune di ...;
      c) di non aver riportato condanne penali;
      d) di  essere in possesso dei requisiti specifici di ammissione
come da bando avviso;
      e) di aver prestato servizio militare;
      f) di aver prestato servizio presso pubbliche amministrazioni;
    Chiede  infine  che  ogni  eventuale  comunicazione relativa alla
presente domanda venga fatta al seguente indirizzo: .............
    Il  sottoscritto,  in  caso  di  conferimento  dell'incarico,  si
impegna   ad   acquisire,  nel  primo  corso  utile,  l'attestato  di
formazione manageriale, nel rispetto di quanto previsto dall'art. 15,
comma 2, del D.P.R. n. 484/1997.
    Il   sottoscritto   autorizza,   altresi',   codesta  azienda  al
trattamento   dei   propri  dati  personali,  ai  sensi  della  legge
31 dicembre    1996,    n. 675,    per   gli   adempimenti   relativi
all'espletamento della presente procedura.
      Data .................
                                       Firma ........................