Allegato Fac-simile Al direttore generale ASL SA/2 - via Nizza n. 146 - 84100 Salerno Il/La sottoscritto/a ....... nato/a ....... il ...... e residente a ..... chiede di partecipare all'avviso pubblico per il conferimento d'incarico quinquennale a n. ..... di dirigente di struttura complessa profilo professionale - disciplina ...... A tal fine dichiara, sotto la propria responsabilita': a) di essere in possesso della cittadina italiana; b) di essere iscritto nelle liste elettorali del comune di ...; c) di non aver riportato condanne penali; d) di essere in possesso dei requisiti specifici di ammissione come da bando avviso; e) di aver prestato servizio militare; f) di aver prestato servizio presso pubbliche amministrazioni; Chiede infine che ogni eventuale comunicazione relativa alla presente domanda venga fatta al seguente indirizzo: ............. Il sottoscritto, in caso di conferimento dell'incarico, si impegna ad acquisire, nel primo corso utile, l'attestato di formazione manageriale, nel rispetto di quanto previsto dall'art. 15, comma 2, del D.P.R. n. 484/1997. Il sottoscritto autorizza, altresi', codesta azienda al trattamento dei propri dati personali, ai sensi della legge 31 dicembre 1996, n. 675, per gli adempimenti relativi all'espletamento della presente procedura. Data ................. Firma ........................