Schema della domanda (da compilarsi su carta libera)
Alla  Soprintendenza  per  i beni architettonici e per il paesaggio -
Via San
Vitale n. 17 - 48100 Ravenna

    Il  sottoscritto  nato a il ........................ residente in
(provincia   di  ..........................)  via  n. ...............
c.a.p. ...................... tel. ........................
    Chiede  di  partecipare  al concorso, per esami e titoli, indetto
per  l'anno  scolastico  2002-2003  dal  Ministero  per  i  beni e le
attivita'  culturali,  per  l'ammissione come allievi al corso di tre
anni  piu'  uno  per  l'insegnamento del restauro del mosaico gestito
dalla  Soprintendenza  per  i  beni  architettonici e il paesaggio di
Ravenna.
    Dichiara sotto la propria responsabilita' di:
      essere cittadino (nazionalita) ;
      godere dei diritti politici;
      non  aver  riportato  condanne  penali  e  che a suo carico non
sussistono  procedimenti  penali  in  corso (in caso contrario devono
essere  riportati  gli  estremi  delle  relative  sentenze, nonche' i
procedimenti penali eventualmente pendenti);
      aver  conseguito  il diploma di istruzione secondaria superiore
(o  titolo  equipollente  per  i  candidati  non  italiani)  in  data
............... presso l'Istituto (denominazione della scuola) con il
seguente voto o valutazione ;
      di  possedere  idoneita'  fisica  al  tipo di attivita' pratica
prevista dal corso;
      di voler ricevere le comunicazioni da parte di codesto Istituto
al seguente indirizzo:
    nome  e cognome via n. ............... c.a.p. citta' prov. tel. ,
e  s'impegna  a  far  conoscere le successive eventuali variazioni di
indirizzo.
    Stato se estero
    Allega:
      una  fotografia  conforme  all'art. 3,  comma 2),  del bando di
concorso;
      i seguenti titoli di preferenza
    Data,
Firma