Allegato
             DICHIARAZIONI SOSTITUTIVE DI CERTIFICAZIONI
                (Art. 46 decreto del Presidente della
                Repubblica 28 dicembre 2000, n. 445)
    Il/la  sottoscritto/a        (cognome  per  le  donne indicare il
cognome da nubile)            (nome)
    Nato/a a provincia il .../.../...
    Cittadinanza  secondo  le  risultanze  del  comune  (o  di  altro
organismo amministrativo) di
    Residenza provincia
    Indirizzo c.a.p. ......................
    Telefono: prefisso ..... numero .................. codice fiscale
consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni mendaci,
di  formazione  o  uso  di  atti  falsi,  richiamate dall'art. 76 del
decreto del Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000, n. 445,
                              Dichiara:
    Il  sottoscritto dichiara di essere informato, ai sensi e per gli
effetti di cui all'art. 10 della legge 675/1996, che i dati personali
raccolti   saranno   trattati,   anche   con  strumenti  informatici,
esclusivamente  nell'ambito del procedimento per il quale la presente
dichiarazione viene resa.
    Letto, confermato e sottoscritto.
      Luogo e data, ..........................
Il dichiarante ..........................................
(firma per esteso e leggibile)