Allegato 1
Schema esemplificativo della domanda
(non soggetta all'imposta di bollo)
Al direttore amministrativo
del-l'Universita' di Modena e Reggio
Emilia - via Universita' n. 4 - 41100
Modena
...l... sottoscritt... (a) nat... a
................................ (prov. di ......) il ..............
e residente in (prov. di ......) c.a.p. .......... via
......................................... n. ......
chiede di essere ammesso a partecipare alla procedura selettiva
pubblica, per esami, ad un posto di categoria C - posizione economica
C1 - area tecnica, tecnico-scientifica ed elaborazione dati, per il
dipartimento del museo di paleobiologia e dell'orto botanico di
codesta Universita'.
Dichiara sotto la propria responsabilita' ai sensi dell'art. 46
del decreto del Presidente della Repubblica n. 445/2000 consapevole
delle responsabilita' anche penali in caso di mendaci dichiarazioni,
che:
1) e' cittadino italiano (b);
2) e' iscritto nelle liste elettorali del Comune di (c)
................................. (se cittadino italiano);
3) non ha riportato condanne penali e non ha procedimenti
penali in corso (d);
4) e' in possesso del seguente titolo di studio (e):
.................. conseguito il .............. presso ..............
con il punteggio di ..............;
5) ha adempiuto agli obblighi militari di leva (f);
6) e' in possesso dell'idoneita' fisica all'impiego;
7) ha (oppure non ha) prestato servizio presso pubbliche
amministrazioni (g);
8) non e' stato destituito o dispensato dall'impiego presso
pubbliche amministrazioni per persistente insufficiente rendimento e
non e' stato dichiarato decaduto da un impiego statale ai sensi
dell'art. 127, primo comma, lettera d), del testo unico 10 gennaio
1957, n. 3 (h);
9) e' in possesso del seguente codice fiscale:
............................;
10) e' in possesso dei seguenti titoli di preferenza, a parita'
di valutazione ............... (i);
11) elegge il proprio domicilio in (citta', via, n. e c.a.p.)
tel. .......................
12) (limitatamente ai cittadini degli Stati membri dell'Unione
europea) (l) .................................
Il sottoscritto esprime il proprio consenso affinche' i dati
personali forniti possano essere trattati nel rispetto della legge
n. 675/1996, per gli adempimenti connessi alla presente procedura.
Data ..........................
Firma ................................... (m)
a) Le aspiranti coniugate devono indicare nell'ordine: cognome da
nubile, nome proprio, cognome del coniuge.
b) Indicare il possesso della cittadinanza italiana o di uno
degli Stati membri dell'Unione europea;
c) In caso di non iscrizione o di cancellazione dalle liste
elettorali indicare i motivi.
d) In caso contrario indicare le condanne riportate, la data di
sentenza dell'autorita' giudiziaria che l'ha emessa, da indicare
anche se e' stata concessa amnistia, perdono giudiziale, condono,
indulto, non menzione ecc.. e anche se nulla risulta sul casellario
giudiziale. I procedimenti penali devono essere indicati qualsiasi
sia la natura degli stessi.
e) Indicare il titolo di studio richiesto all'art. 2 - punto 1 -
del presente bando specificando dove e quando e' stato conseguito.
f) Se l'aspirante non ha prestato servizio militare, indicarne i
motivi.
g) Indicare gli eventuali servizi prestati come impiegato presso
pubbliche amministrazioni e le cause di risoluzione di precedenti
rapporti di pubblico impiego.
h) Tale dichiarazione deve essere trascritta integralmente anche
se il candidato non ha mai prestato o presta tuttora servizio presso
pubbliche amministrazioni.
i) Indicare l'eventuale possesso di uno o piu' titoli di
preferenza, a parita' di valutazione, indicati nell'art. 6 del bando
della procedura selettiva.
l) Di godere dei diritti civili e politici anche nello Stato di
appartenenza o di provenienza ovvero i motivi del mancato godimento;
di avere adeguata conoscenza della lingua italiana.
m) In caso di presentazione diretta della domanda, il candidato
dovra' apporre la propria firma in calce alla domanda in presenza del
funzionario addetto al ricevimento della documentazione concorsuale;
nel caso di invio della domanda a mezzo posta, il candidato dovra'
firmare la domanda ed allegare alla stessa una copia fotostatica di
un documento di riconoscimento valido.
N.B. Si produce di seguito lo schema esemplificativo della
dichiarazione sostitutiva dell'atto di notorieta' circa
l'autenticita' degli eventuali titoli presentati in fotocopia nonche'
lo schema esemplificativo di eventuali dichiarazioni sostitutive di
certificazioni (art. 6 del bando di procedura selettiva):
Il/La sottoscritto/a , nato/a a .......................... il
............. dichiara che la/e presente/i fotocopia/e di n. .....
(..................) pagina/e, e' conforme all'originale, di cui e'
in possesso.
La presente viene resa come dichiarazione sostitutiva dell'atto
di notorieta', ai sensi dell'art. 47 del decreto del Presidente della
Repubblica n. 445/2000.
Data .........................
Firma ...........................................
DICHIARAZIONI SOSTITUTIVE DI CERTIFICAZIONI
(art. 46, decreto del Presidente della Repubblica n. 445/2000)
Il sottoscritto
cognome (per le donne indicare il cognome da nubile)
nome codice fiscale ........................
nato a prov. ..................
il ......................... sesso ...................
attualmente residente a prov. ..............
indirizzo c.a.p. ...........
telefono: prefisso ....... numero ...........................
consapevole che le dichiarazioni mendaci sono punite ai sensi degli
articoli 483, 495 e 496 del codice penale e delle leggi speciali in
materia
dichiara:
Luogo e data ....................
il dichiarante ..............................