Allegato 1
    Scheda di domanda
(da presentare dattiloscritta
oppure compilata a stampatello)
                              Al   direttore   generale  dell'azienda
                              unita' sanitaria locale n. 5 Spezzino -
                              via  XXIV  Maggio  n. 139  -  19124  La
                              Spezia
    ...l...  sottoscritt  nat....  a  il  chiede di essere ammess....
all'avviso per.
    A  tale  fine,  sotto  la  propria responsabilita', anche ai fini
penali  (art. 76, decreto del Presidente della Repubblica 28 dicembre
2000 n. 445), dichiara:
      1) di essere residente in via n. ......;
      2)  essere  in  possesso  della  cittadinanza  italiana (ovvero
cittadinanza di uno dei paesi dell'Unione Europea);
      3)  di  essere  iscritt....  nelle  liste elettorali del Comune
di;
      4)  di  non  avere  riportato  condanne  penali  e di non avere
procedimenti  penali  pendenti  (in  contrario  indicare  le condanne
personali riportate o gli eventuali procedimenti in corso)
    N.B.  da  indicarsi anche se sia stata concessa amnistia, indulto
condono e perdono giudiziale, ;
      5)  di  essere,  nei  confronti  degli obblighi militari, nella
seguente posizione: ;
      6)  di essere in possesso dei requisiti specifici di ammissione
al concorso e precisamente:         ;
        di essere iscritto all'albo professionale di ;
      7)  di  aver  contratto  rapporto di pubblico impiego presso la
seguente  pubblica Amministrazione: qualifica periodo Amministrazione
qualifica   periodo  ovvero  di  non  aver  prestato  servizi  presso
Pubbliche Amministrazioni;
      8) di prestare attualmente servizio presso la seguente pubblica
Amministrazione: qualifica periodo;
      9)  che  l'indirizzo al quale deve essere fatta ogni necessaria
comunicazione relativa al presente avviso e' il seguente:
      cognome nome
      indirizzo
      c.a.p. Citta'
      recapito telefonico
    il  sottoscritto  autorizza,  ai  sensi della L 31 dicembre 1996,
n. 675,  l'Azienda  Sanitaria  Locale  n. 5 Spezzino ad utilizzare le
informazioni e di dati forniti per la gestione dell'avviso.
    Tutti i documenti e titoli presentati sono indicati nell'allegato
elenco in triplice copia, in carta semplice.
      Data
Firma