Allegato 1 Scheda di domanda (da presentare dattiloscritta oppure compilata a stampatello) Al direttore generale dell'azienda unita' sanitaria locale n. 5 Spezzino - via XXIV Maggio n. 139 - 19124 La Spezia ...l... sottoscritt nat.... a il chiede di essere ammess.... all'avviso per. A tale fine, sotto la propria responsabilita', anche ai fini penali (art. 76, decreto del Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000 n. 445), dichiara: 1) di essere residente in via n. ......; 2) essere in possesso della cittadinanza italiana (ovvero cittadinanza di uno dei paesi dell'Unione Europea); 3) di essere iscritt.... nelle liste elettorali del Comune di; 4) di non avere riportato condanne penali e di non avere procedimenti penali pendenti (in contrario indicare le condanne personali riportate o gli eventuali procedimenti in corso) N.B. da indicarsi anche se sia stata concessa amnistia, indulto condono e perdono giudiziale, ; 5) di essere, nei confronti degli obblighi militari, nella seguente posizione: ; 6) di essere in possesso dei requisiti specifici di ammissione al concorso e precisamente: ; di essere iscritto all'albo professionale di ; 7) di aver contratto rapporto di pubblico impiego presso la seguente pubblica Amministrazione: qualifica periodo Amministrazione qualifica periodo ovvero di non aver prestato servizi presso Pubbliche Amministrazioni; 8) di prestare attualmente servizio presso la seguente pubblica Amministrazione: qualifica periodo; 9) che l'indirizzo al quale deve essere fatta ogni necessaria comunicazione relativa al presente avviso e' il seguente: cognome nome indirizzo c.a.p. Citta' recapito telefonico il sottoscritto autorizza, ai sensi della L 31 dicembre 1996, n. 675, l'Azienda Sanitaria Locale n. 5 Spezzino ad utilizzare le informazioni e di dati forniti per la gestione dell'avviso. Tutti i documenti e titoli presentati sono indicati nell'allegato elenco in triplice copia, in carta semplice. Data Firma