Allegato A)
Modello di domanda (da presentare in carta semplice)
Universita' degli studi della Basilicata - Ufficio reclutamento - Via
Nazario Sauro n. 85 - 85100 Potenza
...l... sottoscritt..... (cognome) (nome) (cognome coniuge) (*)
nat... a (Provincia di ) il e residente a (Provincia di ) via
n. ........... (c.a.p.................) codice fiscale chiede di
essere ammess... a partecipare una selezione pubblica, per titoli ed
esami, per il reclutamento di una unita' di personale da assumere con
rapporto di lavoro a tempo determinato e pieno, fino al 31 dicembre
2004, per mansioni corrispondenti alla categoria D, posizione
economica D1, area amministrativa-gestionale a cui attribuire
l'incarico di manager del Centro di orientamento, presso
l'Universita' degli studi della Basilicata - Potenza, da impiegare
per l'attuazione del Progetto "Itinera" - bandita con P.D. n. 71 del
17 febbraio 2003, pubblicato nella Gazzetta Ufficiale - 4a serie
speciale "Concorsi ed esami" n. ................... del
...............................
A tal fine, ai sensi degli articoli 46 e 47 del decreto del
Presidente della Repubblica n. 445/2000 e consapevole che le
dichiarazioni mendaci sono punite ai sensi del codice penale e delle
leggi speciali in materia, secondo le disposizioni richiamate
dall'art. 76 del decreto del Presidente della Repubblica n. 445/2000
Dichiara:
1) di essere in possesso della cittadinanza ;
2) di essere iscritto nelle liste elettorali del comune di (in
caso di non iscrizione o avvenuta cancellazione dalle liste
elettorali, indicarne i motivi);
3) di non aver riportato condanne penali; ovvero, di avere i
seguenti procedimenti e processi penali pendenti: ;
4) di essere in possesso del seguente titolo di studio: diploma
di laurea in conseguita il presso con la seguente votazione finale
(qualora il titolo di studio sia stato conseguito all'estero e'
indispensabile specificare l'equipollenza a quello italiano);
5) di trovarsi nella seguente posizione nei riguardi degli
obblighi militari ;
6) di non essere stato destituito o dispensato dall'impiego
presso una pubblica amministrazione per persistente insufficiente
rendimento, ovvero di non essere stato dichiarato decaduto da un
impiego statale, ai sensi dell'art. 127, comma 1, lettera d) del
decreto del Presidente della Repubblica 10 gennaio 1957, n. 3;
7) di essere fisicamente idoneo all'impiego per il quale
concorre;
8) di eleggere agli effetti della selezione in parola il proprio
recapito in c.a.p. ........... via n......... telefono riservandosi
di comunicare tempestivamente a codesta Universita' ogni eventuale
variazione del recapito medesimo;
Solamente per i cittadini appartenenti ad altro Stato dell'Unione
europea:
9) di godere dei diritti civili e politici nello stato di
appartenenza o di provenienza F SI F NO per i seguenti motivi
(barrare la casella interessata)
10) di avere adeguata conoscenza della lingua italiana.
Desidera scegliere la seguente lingua straniera:
inglese F francese F
Il sottoscritto dichiara, sotto la sua personale responsabilita',
che quanto su affermato corrisponde a verita' e si obbliga a
comprovarlo mediante la presentazione dei prescritti documenti nei
termini e con le modalita' stabilite nel bando o su richiesta
dell'amministrazione.
Il sottoscritto allega alla presente domanda:
copia fotostatica di un valido documento di identita';
curriculum debitamente sottoscritto con la specifica di tutte
le attivita' svolte, le esperienze professionali ed i titoli
acquisiti;
pubblicazioni, documenti e titoli ritenuti utili ai fini della
selezione;
elenco dettagliato di tutti i titoli e documenti presentati che
il candidato ritiene utili ai fini della selezione; l'elenco se
redatto ai sensi dell'allegato modello B) al presente bando, varra'
quale dimostrazione dei titoli stessi ai sensi del decreto del
Presidente della Repubblica n. 445/2000;
elenco dettagliato contenente l'indicazione delle pubblicazioni
presentate che il candidato ritiene utili ai fini della selezione;
certificato rilasciato dalla struttura sanitaria pubblica
competente per territorio attestante l'ausilio necessario e la
necessita' di tempi aggiuntivi per l'espletamento delle prove (per i
candidati portatori di handicap).
Il sottoscritto esprime il proprio consenso affinche' i dati
forniti possano essere trattati nel rispetto della legge n. 675/1996,
e successive modificazioni ed integrazioni per gli adempimenti
connessi alla presente procedura.
Data, .........................
Il dichiarante*...........................
Spazio riservato a coloro che intendono fruire dei benefici previsti
dall'art. 20 della legge 5 febbraio 1992, n. 104
...l... sottoscritt... dichiara di essere portatore di handicap
ai sensi dell'art. 3 della legge 5 febbraio 1992, n. 104 e pertanto
dichiara di avere necessita' del seguente ausilio nel corso dello
svolgimento delle prove: e dei seguenti tempi aggiuntivi:
Data ....................
Il dichiarante* ...................................
La presente dichiarazione non necessita dell'autenticazione della
firma ai sensi dell'art. 39, comma 1 del decreto del Presidente della
Repubblica n. 445/2000.