Allegato 1 Scheda di domanda da presentare dat- tiloscritta oppure compilata a stampatello Al Direttore generale dell'Azienda unita' sanitaria locale n. 5 - Spezzino - Via XXIV Maggio n. 139 - 19124 La Spezia ...l... sottoscritt... ................. nat... a ............. il ................ chiede di essere ammess... all'avviso per ................... A tale fine, sotto la propria responsabilita', anche ai fini penali (art. 76, del decreto del Presidente della Repubblica 25 dicembre 2000, n. 445), dichiara: 1) di essere residente in .............., via................ , n. ..........; 2) essere in possesso della cittadinanza italiana (ovvero cittadinanza di uno dei Paesi dell'Unione europea); 3) di essere iscritt... nelle liste elettorali del comune di ....................; 4) di non avere riportato condanne penali e di non avere procedimenti penali pendenti (in contrario indicare le condanne personali riportate o gli eventuali procedimenti in corsa) N.B. da indicarsi anche se sia stata concessa amnistia, indulto condono e perdono giudiziale ...................... ; 5) di essere, nei confronti degli obblighi militari, nella seguente posizione:............................... ; 6) di essere in possesso dei requisiti specifici di ammissione al concorso e precisamente: ................................. di essere iscritto all'albo professionale di ................. ; 7) di aver contratto rapporto di pubblico impiego presso la seguente pubblica amministazione ................ qualifica ................... periodo ................ amministrazione ....................... qualifica ..................... periodo ............... ovvero di non aver prestato servizi presso pubbliche amministrazioni. 8) di prestare attualmente servizio presso la seguente pubblica amministrazione: ..................... qualifica ................... periodo ..............; 9) che l'indirizzo al quale deve essere fatta ogni necessaria comunicazione relativa al presente avviso e' il seguente: cognome nome ..................... indirizzo .......................... c.a.p. ............... citta' ..................... recapito telefonico................... Il sottoscritto autorizza, ai sensi della legge 31 dicembre 1996, n. 675, l'Azienda sanitaria locale n. 5 - Spezzino, ad utilizzare le informazioni e di dati forniti per la gestione dell'avviso. Tutti i documenti e titoli presentati sono indicati nell'allegato elenco in triplice copia, in carta semplice. Data.............. Firma ................