Fac-simile domanda
                              Al   direttore   generale  dell'azienda
                              U.L.S.S.   n. 16   -   Via   E.   degli
                              Scrovegni, 14 - 35131 Padova.
    Il/La sottoscritto/a .....
                               Chiede
di  essere  ammesso/a  all'avviso  per  l'attribuzione  dell'incarico
quinquennale di ..... disciplina .....
profilo prof.le ..... area .....
ruolo sanitario.
    A  tal  fine, ai sensi degli articoli 19, 46 e 47 del decreto del
Presidente della Repubblica n. 445/2000;
                              Dichiara
      a) di essere nato/a a ..... (prov. di ...........)
il ..... e di risiedere a .....
via .....n. ...... (c.a.p. ...............);
      b) di essere cittadino/a (indicare nazionalita) .....;
      c) di  essere  iscritto/a  nelle liste elettorali del comune di
.....
.....(in caso di non iscrizione o di
avvenuta cancellazione dalle liste elettorali, indicarne i motivi);
      d) di  non  aver  riportato  condanne penali (in caso contrario
indicare  le  condanne  penali  riportate  ed  i  procedimenti penali
pendenti);
      e) di  essere  in possesso del/i titolo/i di studio richiesto/i
per  l'accesso  alla posizione funzionale cui si riferisce l'avviso e
precisamente: .....;
      f) di  essere  in  possesso degli eventuali ulteriori requisiti
specifici    di   ammissione   (specializzazione,   iscrizione   albo
professionale,  anzianita'  servizio,  ecc.)  richiesti  dal bando al
punto 1 (indicare quelli previsti);
      g) di   essere  nei  riguardi  degli  obblighi  militari  nella
posizione di .....;
      h) di  aver  prestato servizio presso pubbliche amministrazioni
(indicare i servizi prestati e le eventuali cause di cessazione);
      i) di  non essere stato/a escluso/a dall'elettorato attivo e di
non  essere  stato/a  dispensato/a  dall'impiego  presso una pubblica
amministrazione  per  aver  conseguito  l'impiego  stesso mediante la
produzione di documenti falsi o viziati da invalidita' non sanabile;
      j) che  le  seguenti copie di documenti, allegate alla domanda,
sono  conformi all'originale (elencare solo le copie dei documenti da
autenticare);
      k) di  essere  consapevole  delle  sanzioni penali, nel caso di
dichiarazioni   non  veritiere  e  falsita'  negli  atti,  richiamate
dall'art. 76 del decreto del Presidente della Repubblica n. 445/2000.
    Ogni  comunicazione relativa al presente AVVISO deve essere fatta
al seguente indirizzo: .....
(indicare il c.a.p.). Tel. n. .........................
    Il/La sottoscritto/a esprime il proprio consenso affinche' i dati
personali  forniti  possano  essere trattati nel rispetto della legge
n. 675/1996, per gli adempimenti connessi alla presente procedura.
      Data .....
                              Firma .....
    Documenti da allegare alla domanda:
      ricevuta   in   originale   attestante   il   versamento  della
tassa-concorso;
      curriculum  formativo  e  professionale debitamente documentato
con i titoli oggetto di valutazione;
      elenco  in  triplice copia e in carta semplice, dei documenti e
dei titoli presentati;
      fotocopia  del  documento  di  identita'  personale in corso di
validita'.