Fac-simile domanda Al direttore generale dell'azienda U.L.S.S. n. 16 - Via E. degli Scrovegni, 14 - 35131 Padova. Il/La sottoscritto/a ..... Chiede di essere ammesso/a all'avviso per l'attribuzione dell'incarico quinquennale di ..... disciplina ..... profilo prof.le ..... area ..... ruolo sanitario. A tal fine, ai sensi degli articoli 19, 46 e 47 del decreto del Presidente della Repubblica n. 445/2000; Dichiara a) di essere nato/a a ..... (prov. di ...........) il ..... e di risiedere a ..... via .....n. ...... (c.a.p. ...............); b) di essere cittadino/a (indicare nazionalita) .....; c) di essere iscritto/a nelle liste elettorali del comune di ..... .....(in caso di non iscrizione o di avvenuta cancellazione dalle liste elettorali, indicarne i motivi); d) di non aver riportato condanne penali (in caso contrario indicare le condanne penali riportate ed i procedimenti penali pendenti); e) di essere in possesso del/i titolo/i di studio richiesto/i per l'accesso alla posizione funzionale cui si riferisce l'avviso e precisamente: .....; f) di essere in possesso degli eventuali ulteriori requisiti specifici di ammissione (specializzazione, iscrizione albo professionale, anzianita' servizio, ecc.) richiesti dal bando al punto 1 (indicare quelli previsti); g) di essere nei riguardi degli obblighi militari nella posizione di .....; h) di aver prestato servizio presso pubbliche amministrazioni (indicare i servizi prestati e le eventuali cause di cessazione); i) di non essere stato/a escluso/a dall'elettorato attivo e di non essere stato/a dispensato/a dall'impiego presso una pubblica amministrazione per aver conseguito l'impiego stesso mediante la produzione di documenti falsi o viziati da invalidita' non sanabile; j) che le seguenti copie di documenti, allegate alla domanda, sono conformi all'originale (elencare solo le copie dei documenti da autenticare); k) di essere consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere e falsita' negli atti, richiamate dall'art. 76 del decreto del Presidente della Repubblica n. 445/2000. Ogni comunicazione relativa al presente AVVISO deve essere fatta al seguente indirizzo: ..... (indicare il c.a.p.). Tel. n. ......................... Il/La sottoscritto/a esprime il proprio consenso affinche' i dati personali forniti possano essere trattati nel rispetto della legge n. 675/1996, per gli adempimenti connessi alla presente procedura. Data ..... Firma ..... Documenti da allegare alla domanda: ricevuta in originale attestante il versamento della tassa-concorso; curriculum formativo e professionale debitamente documentato con i titoli oggetto di valutazione; elenco in triplice copia e in carta semplice, dei documenti e dei titoli presentati; fotocopia del documento di identita' personale in corso di validita'.