Schema di domanda
(da compilarsi su carta semplice)
Spett.le amministrazione dell'Ente
ecclesiastico ospedale generale
regionale "F. Miulli" - via Maselli
Campagna, 106 - 70021 Acquaviva delle
Fonti
Il sottoscritto
chiede di essere ammesso/a a partecipare al concorso pubblico, per
titoli ed esami, pubblicato nella Gazzetta Ufficiale n. 27 del
4 aprile 2003 per un posto di dirigente medico - area di chirurgia e
delle specilalita' chirurgiche - disciplina di ginecologia e
ostetricia.
A tal fine dichiara, sotto la propria responsabilita' e
consapevole delle sanzioni penali previste dall'art. 76 del decreto
del Presidente della Repubblica n. 445/2000 per le ipotesi di
dichiarazioni mendaci:
1. di essere nat... a il codice fiscale ;
2. di essere residente in via ;
3. di essere cittadin... italian... (se diversa, specificare di
quale Stato membro dell'Unione europea);
4. di essere iscritt... nelle liste elettorali del comune di
(in caso di non iscrizione o di avvenuta cancellazione dalle liste
elettorali indicarne i motivi);
5. di non aver riportato condanne penali (in caso affermativo,
indicare le condanne riportate);
6. di essere in possesso della laurea in conseguita in data
............ presso l'Universita';
7. di essere iscritto all'albo professionale dell'Ordine dei
medici-chirurghi della provincia di ............... dal ............
al n. ...... (in caso di iscrizione in albo di Paese dell'Unione
europea, indicare quale);
8. di essere in possesso della specializzazione in conseguita
in data
9. di trovarsi per quanto riguarda gli obblighi di leva e del
servizio militare nella seguente posizione :
10. di aver prestato servizio come presso dal al ; (indicando
le eventuali cause di cessazione di precedenti rapporti di pubblico
impiego);
11. di aver diritto, in quanto beneficiario della legge
n. 104/1992, all'ausilio di ;
12. di eleggere il proprio domicilio agli effetti di ogni
comunicazione relativa al presente concorso al seguente indirizzo,
impegnandosi a comunicare le eventuali variazioni:
via n.... citta' prov. ........ cap. ................ tel.
..............................
...l... sottoscritt... esprime il proprio consenso affinche' i
dati personali forniti con la presente richiesta possano essere
trattati, nel rispetto della legge n. 675/1996, per gli adempimenti
connessi alla presente procedura.
Si allega fotocopia fronte-retro del documento di identita' n.
............ rilasciato il da .
Data
Firma
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL'ATTO DI NOTORIETA'
(art. 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445)
Il/la sottoscritto/a nato/a il residente a in via consapevole
delle sanzioni penali richiamate dall'art. 76 del citato decreto del
Presidente della Repubblica nel caso di dichiarazioni non veritiere,
di formazione o uso di atti falsi, sotto la propria responsabilita':
Dichiara
che le copie dei documenti sotto elencati, presentati con la domanda
di partecipazione al concorso pubblico per un posto di dirigente
medico - area di chirurgia e delle specialita' chirurgiche -
disciplina di ginecologia e ostetricia sono conformi agli originali ;
altre dichiarazioni ;
dichiaro di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui
all'art. 10 della legge n. 675/1996, che i dati personali raccolti
saranno trattati, anche con strumenti informativi, esclusivamente
nell'ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione
viene resa.
Data e firma .................................