Schema di domanda
(da compilarsi su carta semplice)
                              Spett.le    amministrazione   dell'Ente
                              ecclesiastico     ospedale     generale
                              regionale  "F.  Miulli"  -  via Maselli
                              Campagna,  106  - 70021 Acquaviva delle
                              Fonti
    Il sottoscritto
                               chiede
di essere ammesso/a a partecipare al concorso pubblico, per titoli ed
esami,  pubblicato  nella  Gazzetta Ufficiale n. 27 del 4 aprile 2003
per  un posto di dirigente medico - area della medicina diagnostica e
dei servizi - disciplina di medicina nucleare.
    A   tal   fine  dichiara,  sotto  la  propria  responsabilita'  e
consapevole  delle  sanzioni penali previste dall'art. 76 del decreto
del  Presidente  della  Repubblica  n. 445/2000  per  le  ipotesi  di
dichiarazioni mendaci:
      1. di essere nat... a il codice fiscale ;
      2. di essere residente in via ;
      3. di essere cittadin... italian... (se diversa, specificare di
quale Stato membro dell'Unione europea);
      4.  di  essere  iscritt... nelle liste elettorali del comune di
(in  caso  di  non iscrizione o di avvenuta cancellazione dalle liste
elettorali indicarne i motivi);
      5.  di non aver riportato condanne penali (in caso affermativo,
indicare le condanne riportate);
      6.  di  essere  in  possesso della laurea in conseguita in data
................ presso l'Universita' ;
      7.  di  essere  iscritto all'albo professionale dell'Ordine dei
medici-chirurghi  della  provincia  di  dal  al  n....... (in caso di
iscrizione in albo di Paese dell'Unione europea, indicare quale).
      8.  di  essere in possesso della specializzazione in conseguita
in data
      9.  di  trovarsi per quanto riguarda gli obblighi di leva e del
servizio militare nella seguente posizione:
      10.  di  aver prestato servizio come presso dal al ; (indicando
le  eventuali  cause di cessazione di precedenti rapporti di pubblico
impiego);
      11.  di  aver  diritto,  in  quanto  beneficiario  della  legge
n. 104/1992, all'ausilio di ;
      12.  di  eleggere  il  proprio  domicilio  agli effetti di ogni
comunicazione  relativa  al  presente concorso al seguente indirizzo,
impegnandosi a comunicare le eventuali variazioni:
        via  n....  citta'  prov. ........ cap. ................ tel.
..............................
    ...l...  sottoscritt...  esprime  il proprio consenso affinche' i
dati  personali  forniti  con  la  presente  richiesta possano essere
trattati,  nel  rispetto della legge n. 675/1996, per gli adempimenti
connessi alla presente procedura.
    Si  allega  fotocopia  fronte-retro del documento di identita' n.
............ rilasciato il da .
      Data
Firma
          DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL'ATTO DI NOTORIETA'
            (art. 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445)
    Il/la  sottoscritto/a  nato/a  il  residente a in via consapevole
delle  sanzioni penali richiamate dall'art. 76 del citato decreto del
Presidente  della Repubblica nel caso di dichiarazioni non veritiere,
di formazione o uso di atti falsi, sotto la propria responsabilita':
                              Dichiara
che  le copie dei documenti sotto elencati, presentati con la domanda
di  partecipazione  al  concorso  pubblico  per un posto di dirigente
medico  -  area  di  chirurgia  e  delle  specialita'  chirurgiche  -
disciplina di ginecologia e ostetricia sono conformi agli originali ;
    altre dichiarazioni ;
    dichiaro  di  essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui
all'art. 10  della  legge  n. 675/1996, che i dati personali raccolti
saranno  trattati,  anche  con  strumenti informativi, esclusivamente
nell'ambito  del  procedimento per il quale la presente dichiarazione
viene resa.
      Data
Firma