Schema di domanda (da compilarsi su carta semplice) Spett.le amministrazione dell'Ente ecclesiastico ospedale generale regionale "F. Miulli" - via Maselli Campagna, 106 - 70021 Acquaviva delle Fonti Il sottoscritto chiede di essere ammesso/a a partecipare al concorso pubblico, per titoli ed esami, pubblicato nella Gazzetta Ufficiale n. 27 del 4 aprile 2003 per un posto di dirigente medico - area della medicina diagnostica e dei servizi - disciplina di medicina nucleare. A tal fine dichiara, sotto la propria responsabilita' e consapevole delle sanzioni penali previste dall'art. 76 del decreto del Presidente della Repubblica n. 445/2000 per le ipotesi di dichiarazioni mendaci: 1. di essere nat... a il codice fiscale ; 2. di essere residente in via ; 3. di essere cittadin... italian... (se diversa, specificare di quale Stato membro dell'Unione europea); 4. di essere iscritt... nelle liste elettorali del comune di (in caso di non iscrizione o di avvenuta cancellazione dalle liste elettorali indicarne i motivi); 5. di non aver riportato condanne penali (in caso affermativo, indicare le condanne riportate); 6. di essere in possesso della laurea in conseguita in data ................ presso l'Universita' ; 7. di essere iscritto all'albo professionale dell'Ordine dei medici-chirurghi della provincia di dal al n....... (in caso di iscrizione in albo di Paese dell'Unione europea, indicare quale). 8. di essere in possesso della specializzazione in conseguita in data 9. di trovarsi per quanto riguarda gli obblighi di leva e del servizio militare nella seguente posizione: 10. di aver prestato servizio come presso dal al ; (indicando le eventuali cause di cessazione di precedenti rapporti di pubblico impiego); 11. di aver diritto, in quanto beneficiario della legge n. 104/1992, all'ausilio di ; 12. di eleggere il proprio domicilio agli effetti di ogni comunicazione relativa al presente concorso al seguente indirizzo, impegnandosi a comunicare le eventuali variazioni: via n.... citta' prov. ........ cap. ................ tel. .............................. ...l... sottoscritt... esprime il proprio consenso affinche' i dati personali forniti con la presente richiesta possano essere trattati, nel rispetto della legge n. 675/1996, per gli adempimenti connessi alla presente procedura. Si allega fotocopia fronte-retro del documento di identita' n. ............ rilasciato il da . Data Firma DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL'ATTO DI NOTORIETA' (art. 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445) Il/la sottoscritto/a nato/a il residente a in via consapevole delle sanzioni penali richiamate dall'art. 76 del citato decreto del Presidente della Repubblica nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, sotto la propria responsabilita': Dichiara che le copie dei documenti sotto elencati, presentati con la domanda di partecipazione al concorso pubblico per un posto di dirigente medico - area di chirurgia e delle specialita' chirurgiche - disciplina di ginecologia e ostetricia sono conformi agli originali ; altre dichiarazioni ; dichiaro di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all'art. 10 della legge n. 675/1996, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informativi, esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa. Data Firma