Schema di domanda (da compilarsi su carta semplice) Spett.le amministrazione dell'Ente ecclesiastico ospedale generale regionale "F. Miulli" - via Maselli Campagna, 106 - 70021 Acquaviva delle Fonti Il sottoscritto chiede di essere ammesso/a a partecipare al concorso pubblico, per titoli ed esami, pubblicato nella Gazzetta Ufficiale n. 27 del 4 aprile 2003 per un posto di dirigente medico - area della medicina diagnostica e dei servizi - disciplina di anatomia patologica. A tal fine dichiara, sotto la propria responsabilita' e consapevole delle sanzioni penali previste dall'art. 76 del decreto del Presidente della Repubblica n. 445/2000 per le ipotesi di dichiarazioni mendaci: 1. di essere nat... a il codice fiscale ; 2. di essere residente in via ; 3. di essere cittadin... italian... (se diversa, specificare di quale Stato membro dell'Unione Europea); 4. di essere iscritt... nelle liste elettorali del Comune di (in caso di non iscrizione o di avvenuta cancellazione dalle liste elettorali indicarne i motivi); 5. di non aver riportato condanne penali (in caso affermativo, indicare le condanne riportate); 6. di essere in possesso della laurea in conseguita in data ...................... presso l'Universita' ; 7. di essere iscritto all'Albo professionale dell'Ordine dei medici-chirurghi della provincia di dal al n....... (in caso di iscrizione in albo di Paese dell'Unione europea, indicare quale); 8. di essere in possesso della specializzazione in conseguita in data ; 9. di trovarsi per quanto riguarda gli obblighi di leva e del servizio militare nella seguente posizione: ; 10. di aver prestato servizio come presso dal al ; (indicando le eventuali cause di cessazione di precedenti rapporti di pubblico impiego); 11. di aver diritto, in quanto beneficiario della legge n. 104/1992, all'ausilio di ; 12. di eleggere il proprio domicilio agli effetti di ogni comunicazione relativa al presente concorso al seguente indirizzo, impegnandosi a comunicare le eventuali variazioni: via n.... citta' prov. ........ cap. ................ tel. .............................. ...l... sottoscritt... esprime il proprio consenso affinche' i dati personali forniti con la presente richiesta possano essere trattati, nel rispetto della legge n. 675/1996, per gli adempimenti connessi alla presente procedura. Si allega fotocopia fronte-retro del documento di identita' n. ............ rilasciato il da . Data Firma DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL'ATTO DI NOTORIETA' (art. 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445) Il/la sottoscritto/a nato/a il residente a in via consapevole delle sanzioni penali richiamate dall'art. 76 del citato decreto del Presidente della Repubblica nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, sotto la propria responsabilita': Dichiara che le copie dei documenti sotto elencati, presentati con la domanda di partecipazione al concorso pubblico per un posto di dirigente medico - disciplina di anatomia patologica sono conformi agli originali ; altre dichiarazioni ; dichiaro di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all'art. 10 della legge n. 675/1996, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informativi, esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa. Data Firma