Schema di domanda
(da compilarsi su carta semplice)
                              Spett.le    amministrazione   dell'Ente
                              ecclesiastico     ospedale     generale
                              regionale  "F.  Miulli"  -  via Maselli
                              Campagna,  106  - 70021 Acquaviva delle
                              Fonti
    Il sottoscritto
                               chiede
di essere ammesso/a a partecipare al concorso pubblico, per titoli ed
esami,  pubblicato  nella  Gazzetta Ufficiale n. 27 del 4 aprile 2003
per  un posto di dirigente medico - area della medicina diagnostica e
dei servizi - disciplina di anatomia patologica.
    A   tal   fine  dichiara,  sotto  la  propria  responsabilita'  e
consapevole  delle  sanzioni penali previste dall'art. 76 del decreto
del  Presidente  della  Repubblica  n. 445/2000  per  le  ipotesi  di
dichiarazioni mendaci:
      1. di essere nat... a il codice fiscale ;
      2. di essere residente in via ;
      3. di essere cittadin... italian... (se diversa, specificare di
quale Stato membro dell'Unione Europea);
      4.  di  essere  iscritt... nelle liste elettorali del Comune di
(in  caso  di  non iscrizione o di avvenuta cancellazione dalle liste
elettorali indicarne i motivi);
      5.  di non aver riportato condanne penali (in caso affermativo,
indicare le condanne riportate);
      6.  di  essere  in  possesso della laurea in conseguita in data
...................... presso l'Universita' ;
      7.  di  essere  iscritto all'Albo professionale dell'Ordine dei
medici-chirurghi  della  provincia  di  dal  al  n....... (in caso di
iscrizione in albo di Paese dell'Unione europea, indicare quale);
      8.  di  essere in possesso della specializzazione in conseguita
in data ;
      9.  di  trovarsi per quanto riguarda gli obblighi di leva e del
servizio militare nella seguente posizione: ;
      10.  di  aver prestato servizio come presso dal al ; (indicando
le  eventuali  cause di cessazione di precedenti rapporti di pubblico
impiego);
      11.  di  aver  diritto,  in  quanto  beneficiario  della  legge
n. 104/1992, all'ausilio di ;
      12.  di  eleggere  il  proprio  domicilio  agli effetti di ogni
comunicazione  relativa  al  presente concorso al seguente indirizzo,
impegnandosi a comunicare le eventuali variazioni:
        via  n....  citta'  prov. ........ cap. ................ tel.
..............................
    ...l...  sottoscritt...  esprime  il proprio consenso affinche' i
dati  personali  forniti  con  la  presente  richiesta possano essere
trattati,  nel  rispetto della legge n. 675/1996, per gli adempimenti
connessi alla presente procedura.
    Si  allega  fotocopia  fronte-retro del documento di identita' n.
............ rilasciato il da .
      Data
Firma
          DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL'ATTO DI NOTORIETA'
            (art. 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445)
    Il/la  sottoscritto/a  nato/a  il  residente a in via consapevole
delle  sanzioni penali richiamate dall'art. 76 del citato decreto del
Presidente  della Repubblica nel caso di dichiarazioni non veritiere,
di formazione o uso di atti falsi, sotto la propria responsabilita':
                              Dichiara
che  le copie dei documenti sotto elencati, presentati con la domanda
di  partecipazione  al  concorso  pubblico  per un posto di dirigente
medico  -  disciplina  di  anatomia  patologica  sono  conformi  agli
originali ;
    altre dichiarazioni ;
    dichiaro  di  essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui
all'art. 10  della  legge  n. 675/1996, che i dati personali raccolti
saranno  trattati,  anche  con  strumenti informativi, esclusivamente
nell'ambito  del  procedimento per il quale la presente dichiarazione
viene resa.
      Data
Firma