Allegato

Al  direttore  generale  dell'azienda  U.S.L.  -  Roma  D - Via Casal
Bernocchi, s.n.c. - 00125 Roma

    Il sottoscritto chiede di essere ammesso a partecipare all'avviso
pubblico,  per  titoli  e  colloquio,  per  il  conferimento, a tempo
determinato,  di  un incarico quinquennale, rinnovabile, di direzione
di  struttura complessa - disciplina medicina fisica e riabilitazione
per l'u.o. recupero e riabilitazione dei motulesi e dei neurolesi del
POI Portuense.
    A tal fine dichiara sotto la propria responsabilita', consapevole
delle conseguenze penali derivanti da dichiarazioni mendaci:
      1. di essere nato a il ;
      2. di essere residente in via/p.zza n. cap tel. ;
      3. di essere cittadino italiano;
      4.  di  essere  iscritto  nelle  liste elettorali del comune di
oppure di non essere iscritto per il seguente motivo ;
      5.  di  non  aver  riportato  condanne  penali  oppure  di aver
riportato le seguenti condanne penali;
      6.  di  essere  in  possesso della laurea in conseguita in data
presso ;
      7. di essere iscritto all'albo dell'ordine dei medici chirurghi
della provincia di ;
      8.  di  essere  in  possesso  della  seguente  specializzazione
conseguita in data presso ;
      9.  di  essere/non  essere  in  possesso dei seguenti titoli di
preferenza a parita' di punteggio nella graduatoria di merito ;
      10.  di  essere  nei  confronti  degli  obblighi militari nella
seguente posizione ;
      11.   di  aver/non  aver  prestato  servizio  presso  pubbliche
amministrazioni  (indicando  le  eventuali  cause  di  cessazione del
rapporto di lavoro);
      12.  di  esprimere il proprio assenso per le finalita' inerenti
la  gestione  del  presente  avviso  all'utilizzo  dei dati personali
forniti;
      13.  di  indicare  il  seguente  domicilio presso il quale deve
essere inoltrata ogni comunicazione relativa alla presente istanza.
    Allega alla presente:
      1) curriculum formativo e professionale datato e firmato;
      2) elenco in triplice copia, in carta semplice, dei documenti e
dei titoli presentati.
        Data .............................
                              Firma .............................
    In   caso   di   presentazione   di   copie  non  autenticate  la
dichiarazione  di  autenticita'  deve essere fatta sulla fotocopia di
ciascun documento utilizzando la seguente dicitura:
    Il  sottoscritto  nato  a  il dichiara sotto la propria personale
responsabilita'  che  la presente fotocopia e' conforme all'originale
in  suo  possesso,  consapevole  delle  sanzioni  penali, nel caso di
dichiarazioni  non  veritiere,  di  formazione  o  uso di atti falsi,
richiamate  dall'art. 76  del decreto del Presidente della Repubblica
n. 445 del 28 dicembre 2000.
    Data ................................
                               Firma ............................