Allegato Al direttore generale dell'azienda U.S.L. - Roma D - Via Casal Bernocchi, s.n.c. - 00125 Roma Il sottoscritto chiede di essere ammesso a partecipare all'avviso pubblico, per titoli e colloquio, per il conferimento, a tempo determinato, di un incarico quinquennale, rinnovabile, di direzione di struttura complessa - disciplina medicina fisica e riabilitazione per l'u.o. recupero e riabilitazione dei motulesi e dei neurolesi del POI Portuense. A tal fine dichiara sotto la propria responsabilita', consapevole delle conseguenze penali derivanti da dichiarazioni mendaci: 1. di essere nato a il ; 2. di essere residente in via/p.zza n. cap tel. ; 3. di essere cittadino italiano; 4. di essere iscritto nelle liste elettorali del comune di oppure di non essere iscritto per il seguente motivo ; 5. di non aver riportato condanne penali oppure di aver riportato le seguenti condanne penali; 6. di essere in possesso della laurea in conseguita in data presso ; 7. di essere iscritto all'albo dell'ordine dei medici chirurghi della provincia di ; 8. di essere in possesso della seguente specializzazione conseguita in data presso ; 9. di essere/non essere in possesso dei seguenti titoli di preferenza a parita' di punteggio nella graduatoria di merito ; 10. di essere nei confronti degli obblighi militari nella seguente posizione ; 11. di aver/non aver prestato servizio presso pubbliche amministrazioni (indicando le eventuali cause di cessazione del rapporto di lavoro); 12. di esprimere il proprio assenso per le finalita' inerenti la gestione del presente avviso all'utilizzo dei dati personali forniti; 13. di indicare il seguente domicilio presso il quale deve essere inoltrata ogni comunicazione relativa alla presente istanza. Allega alla presente: 1) curriculum formativo e professionale datato e firmato; 2) elenco in triplice copia, in carta semplice, dei documenti e dei titoli presentati. Data ............................. Firma ............................. In caso di presentazione di copie non autenticate la dichiarazione di autenticita' deve essere fatta sulla fotocopia di ciascun documento utilizzando la seguente dicitura: Il sottoscritto nato a il dichiara sotto la propria personale responsabilita' che la presente fotocopia e' conforme all'originale in suo possesso, consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall'art. 76 del decreto del Presidente della Repubblica n. 445 del 28 dicembre 2000. Data ................................ Firma ............................