Al direttore generale dell'Azienda ospedaliera S. Camillo-Forlanini - via Portuense n. 332 - 00149 Roma ...l... sottoscritt... chiede di essere ammess... all'avviso pubblico, per il conferimento di un incarico della durata minima quinquennale, ad un posto di direttore di struttura complessa disciplina reumatologia. A tal fine, ai sensi del decreto del Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000, n. 445, sotto la propria responsabilita' dichiara: a) di essere nat... a ................. (prov. ...............) il ............... e di risiedere a .............. via ................. n. .......... c.a.p. ....................; b) di essere cittadino (indicare la nazionalita).............. ; c) di essere iscritto nelle liste elettorali del comune di ............. ........................................; d) di non aver riportato condanne penali e di non avere procedimenti penali in corso (in caso positivo indicare le condanne riportate e/o i procedimenti in corso); e) di essere in possesso dei seguenti titoli di studio richiesti e/o requisiti specifici di ammissione: ................................................; f) di essere nei confronti degli obblighi militari nella seguente posizione: ......................................; g) di avere prestato e/o prestare servizio presso le seguenti pubbliche amministrazioni (indicare le eventuali cause di cessazione) ............................... e di non essere stato dispensato dall'impiego presso una pubblica amministrazione per aver conseguito l'impiego stesso mediante la produzione di documenti falsi o viziati da invalidita' non sanabile; h) di possedere i seguenti titoli comprovanti il diritto di precedenza o preferenza .........................; i) di volere ricevere le comunicazioni relative al presente avviso in ...............................; Dichiara infine di essere consapevole che quanto affermato corrisponde a verita' e di essere a conoscenza delle sanzioni penali di cui all'art. 76 del decreto del Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000, n. 445. ...l... sottoscritt... esprime il proprio consenso affinche' i dati personali forniti possano essere trattati nel rispetto della legge 31 dicembre 1996, n. 675, per gli adempimenti connessi alla presente procedura. Al fine della valutazione di merito, il sottoscritto presenta un curriculum formativo e professionale datato e firmato. Tutti i documenti e titoli presentati sono indicati nell'allegato elenco redatto in triplice copia, in carta semplice. Roma ................ Firma........................ Dichiarazione sostitutiva ai sensi degli articoli 46 e 47 del decreto del Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000, n. 445. ...l... sottoscritt... nato a ............... il ............... e residente in ................. via .............. c.a.p. ............... tel. ..................... con riferimento all'allegata istanza di partecipazione all'avviso pubblico, per il conferimento di un incarico della durata minima quinquennale ad un posto di direttore di struttura complessa disciplina reumatologia, consapevole che in caso di falsa dichiarazione gli atti verranno trasmessi alla procura della Repubblica per l'applicazione delle previste sanzioni penali e si procedera' alla revoca del provvedimento di ammissione al concorso, ovvero alla risoluzione del contratto di lavoro stipulato, dichiara sotto la propria responsabilita': 1) di aver conseguito i seguenti titoli di studio (precisare Universita', data e voto conseguito) ............................. ; 2) di essere iscritto all'albo professionale di ................. al n. .......... dal ......................; 3) di aver prestato e/o di prestare servizio presso le seguenti pubbliche amministrazioni (indicare ente, qualifica, disciplina, tipologia delle prestazioni, data inizio e termine di ogni rapporto di lavoro, causa di risoluzione dei rapporti): ........................................................ 4) di aver frequentato i seguenti corsi, convegni, congressi e seminari (indicare nome del corso, durata, ente organizzatore e votazione dell'eventuale esame finale): .................................... ; 5) di aver svolto la seguente attivita' didattica (indicare corso di studio ed ente presso il quale il corso si e' svolto, nonche' le ore annue di insegnamento: ................................ ; 6) di aver svolto le seguenti ulteriori attivita' (indicare precisamente il tipo di attivita', nonche' la data di inizio e di cessazione del rapporto): ............................. ; 7) di possedere i seguenti ulteriori titoli: ..................... ; 8) che le copie delle seguenti pubblicazioni, allegate alla presente dichiarazione, sono conformi all'originale in mio possesso (indicare il titolo della pubblicazione e la rivista in cui e' stata pubblicata): ..................................... Si allega fotocopia di un documento di riconoscimento, in corso di validita' (senza tale fotocopia la dichiarazione non ha valore). Roma, li'................. Firma................