Al   direttore   generale  dell'Azienda
                              ospedaliera  S. Camillo-Forlanini - via
                              Portuense n. 332 - 00149 Roma

    ...l...  sottoscritt...  chiede  di  essere  ammess... all'avviso
pubblico,  per  il  conferimento  di  un incarico della durata minima
quinquennale,  ad  un  posto  di  direttore  di  struttura  complessa
disciplina radioterapia.
    A  tal fine, ai sensi del decreto del Presidente della Repubblica
28 dicembre 2000, n. 445, sotto la propria responsabilita' dichiara:
      a) di  essere  nat...  a  .........  (prov. ...............) il
...............  e  di  risiedere  a  ............ via ..............
n. ......... c.a.p. ....................;
      b) di essere cittadino (indicare la nazionalita)............. ;
      c) di  essere  iscritto  nelle  liste  elettorali del comune di
............. ........................................;
      d) di  non  aver  riportato  condanne  penali  e  di  non avere
procedimenti  penali  in corso (in caso positivo indicare le condanne
riportate e/o i procedimenti in corso);
      e) di   essere  in  possesso  dei  seguenti  titoli  di  studio
richiesti e/o requisiti specifici di ammissione:
............................................................;
      f) di  essere  nei  confronti  degli  obblighi  militari  nella
seguente posizione:........................... ;
      g) di  avere  prestato e/o prestare servizio presso le seguenti
pubbliche amministrazioni (indicare le eventuali cause di cessazione)
...........................................  e  di  non  essere stato
dispensato  dall'impiego presso una pubblica amministrazione per aver
conseguito l'impiego stesso mediante la produzione di documenti falsi
o viziati da invalidita' non sanabile;
      h) di  possedere  i  seguenti  titoli comprovanti il diritto di
precedenza o preferenza ....................................;
      i) di  volere  ricevere  le  comunicazioni relative al presente
avviso in ..............................;
    Dichiara  infine  di  essere  consapevole  che  quanto  affermato
corrisponde  a verita' e di essere a conoscenza delle sanzioni penali
di  cui  all'art. 76  del  decreto del Presidente della Repubblica 28
dicembre 2000, n. 445.
    ...l...  sottoscritt...  esprime  il proprio consenso affinche' i
dati  personali  forniti  possano  essere trattati nel rispetto della
legge  31  dicembre  1996,  n. 675, per gli adempimenti connessi alla
presente procedura.
    Al  fine della valutazione di merito, il sottoscritto presenta un
curriculum formativo e professionale datato e firmato.
    Tutti i documenti e titoli presentati sono indicati nell'allegato
elenco redatto in triplice copia, in carta semplice.
      Roma li'.................
                                            Firma....................

Dichiarazione sostitutiva ai sensi degli articoli 46 e 47 del decreto
      del Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000, n. 445.

    ...l...    sottoscritt...    nato    a    .................    il
...............     e     residente     in    ................    via
....................                           c.a.p. ...............
tel. .....................  con  riferimento  all'allegata istanza di
partecipazione   all'avviso  pubblico,  per  il  conferimento  di  un
incarico della durata minima quinquennale ad un posto di direttore di
struttura  complessa disciplina radioterapia, consapevole che in caso
di falsa dichiarazione gli atti verranno trasmessi alla procura della
Repubblica  per  l'applicazione  delle  previste sanzioni penali e si
procedera'  alla  revoca del provvedimento di ammissione al concorso,
ovvero  alla  risoluzione del contratto di lavoro stipulato, dichiara
sotto la propria responsabilita':
      1)  di  aver  conseguito i seguenti titoli di studio (precisare
Universita', data e voto conseguito) ......................... ;
      2)    di    essere    iscritto    all'albo   professionale   di
................ al n. .......... dal ......................;
      3) di aver prestato e/o di prestare servizio presso le seguenti
pubbliche  amministrazioni  (indicare  ente,  qualifica,  disciplina,
tipologia  delle  prestazioni, data inizio e termine di ogni rapporto
di lavoro, causa di risoluzione dei rapporti):
................................................................
      4)  di aver frequentato i seguenti corsi, convegni, congressi e
seminari  (indicare  nome  del  corso,  durata,  ente organizzatore e
votazione           dell'eventuale           esame           finale):
................................... ;
      5)  di  aver  svolto  la seguente attivita' didattica (indicare
corso  di  studio  ed  ente  presso  il  quale il corso si e' svolto,
nonche'        le        ore       annue       di       insegnamento:
.........................................;
      6)  di  aver  svolto  le seguenti ulteriori attivita' (indicare
precisamente  il  tipo  di  attivita', nonche' la data di inizio e di
cessazione del rapporto): .................................. ;
      7)     di    possedere    i    seguenti    ulteriori    titoli:
............................................... ;
      8)  che  le  copie  delle seguenti pubblicazioni, allegate alla
presente  dichiarazione,  sono conformi all'originale in mio possesso
(indicare  il titolo della pubblicazione e la rivista in cui e' stata
pubblicata):
........................................................
    Si  allega  fotocopia di un documento di riconoscimento, in corso
di validita' (senza tale fotocopia la dichiarazione non ha valore).
      Roma, li'.................

                                            Firma....................