Allegato
Al direttore generale dell'azienda
unita' sanitaria locale n. 6 via
Ungaretti, s.n.c. - 09025 Sanluri
...l... sottoscritt... nat... a ........ (prov. ......) il
......, residente in ......... (prov. .......) indirizzo: e
domiciliat.. per la procedura selettiva in ......... (cap....... )
via/piazza .......... n. ...........numero telefonico
...................()
Chiede di essere ammess.. a partecipare alla selezione pubblica
per il conferimento di incarico quinquennale, con rapporto esclusivo
per un posto di dirigente medico di struttura complessa nella
disciplina di patologia clinica (laboratorio di analisi
chimico-cliniche e microbiologia).
A tal fine dichiara:
1) di essere cittadin... italian...., ovvero........ ;
2) di essere iscritt.... nelle liste elettorali del comune di
................. ovvero ;
3) di non aver riportato condanne penali e di non aver
procedimenti penali pendenti (in caso contrario specificare)
................;
4) di trovarsi rispetto agli obblighi sul reclutamento militare
nella seguente posizione (solo per i candidati di sesso maschile);
5) di essere in possesso del diploma di laurea in ...........;
6) di essere in possesso della specializzazione in ..........;
7) di essere iscritt.... all'ordine dei ....... della prov. di
.......... a decorrere dal ..............;
8) di essere in possesso dell'idoneita' fisica all'impiego;
9) di svolgere o aver svolto i sottospecificati servizi
........................;
10) di non essere stat.... destituit..., dispensat.... o
dichiarat.... decadut... dall'impiego presso pubbliche
amministrazioni ovvero (specificare).......................... ;
11) Ai sensi dell'art. 10 della legge n. 675/1996, di accordare
il consenso affinche' i propri dati possano essere trattati ed essere
oggetto di comunicazione a terzi al fine di provvedere agli
adempimenti derivanti da obblighi di legge.
Le comunicazioni relative alla selezione dovranno essere inviate
al domicilio sopra indicato.
...l... sottoscritt.... si impegna a far conoscere le successive
eventuali variazioni di recapito.
Data,................
..............................
Si allegano:
curriculum formativo e professionale datato e firmato;
tre copie dell'elenco dei documenti e dei titoli presentati.
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA
DELL'ATTO DI NOTORIETA'
(Art. 47 decreto del Presidente della Repubblica n. 445/2000)
...l... sottoscritt... nat... a ..... il .... consapevole, ai
sensi di quanto disposto dall'art. 76 del decreto del Presidente
della Repubblica n. 445/2000, delle sanzioni penali cui puo' andare
incontro in caso di dichiarazioni mendaci.
Dichiara di essere a conoscenza del fatto che le fotocopie dei
documenti sotto elencati sono conformi agli originali di cui e' in
possesso o il cui originale e' depositato presso le persone fisiche o
giuridiche sotto elencate (indicare per ciascun documento i dati
relativi alla persona fisica o giuridica che possiede gli originali)
Descrizione documento Indicazione possessore
- -
1) ................. .....................
2) ................. .....................
3) ................. .....................
4) ................. .....................
5) ................. .....................
6) ................. .....................
...l... sottoscritt... dichiara di essere a conoscenza
dell'art. 75 del decreto del Presidente della Repubblica n. 445/2000,
relativo alla decadenza dai benefici eventualmente conseguenti ai
provvedimenti emanati qualora l'azienda unita' sanitaria locale n. 6,
a seguito di controllo, verifichi la non veridicita' del contenuto
della presente dichiarazione.
...l... sottoscritt... ai sensi dell'art. 10 della legge
n. 675/1996 (tutela della persona e di altri soggetti rispetto al
trattamento dei dati personali) accorda il consenso affinche' i
propri dati possano essere trattati ed essere oggetto di
comunicazione a terzi al fine di provvedere agli adempimenti di
obblighi di legge.
Data...............
.......................
(firma del dichiarante)