Al   direttore   generale   Azienda
                                  u.s.l. n. 11 - ufficio protocollo -
                                  via G. Mazzini n. 17 - 50053 Empoli
                                  (Firenze)

    Il sottoscritto ................................................
presa  visione  del bando emesso da codesta azienda con deliberazione
n. 78  del  27 marzo  2003  chiede  di  essere  ammesso a partecipare
all'avviso  per il conferimento di incarico quinouennale di direttore
della  u.o.c.  di  chirurgia generale (indirizzo oncologico), area di
chirurgia  e  delle  specialita' chirurgiche, disciplina di chirurgia
generale.
    A tal fine dichiara (1):
      di essere nato a il ;
      di  essere  residente  in  via/piazza  n.  .... comune di prov.
....................... c.a.p. ...............;
      di essere in possesso della cittadinanza (2);
      di essere iscritto nelle liste elettorali del comune di (3);
      di avere/non avere riportato condanne penali: (4)
      di  essere  in  possesso  della  laurea  in  conseguita  presso
l'Universita' di in data ...............;
      di  essere  in  possesso  della  specializzazione in conseguita
presso l'Universita' di in data ;
      di  essere  iscritto  al  n. ......  dell'albo  dell'ordine dei
medici-chirurghi della provincia;
      di  essere  in  possesso  dell'anzianita'  di  servizio di anni
............... maturata presso (5) posizione disciplina ;
      di   aver   prestato   i   seguenti  servizi  presso  pubbliche
amministrazioni: (6);
      di  avere  la  seguente  posizione  nei riguardi degli obblighi
militari: (7);
      di non essere stato dispensato dall'impiego presso una pubblica
amministrazione;
      di  avere  preso  visione e conoscere le prescrizioni contenute
nell'avviso;
      di   essere   portatore   di  handicap  ai  sensi  della  legge
n. 104/1992 e pertanto dichiara;
      che  quanto  dichiarato  corrisponde  a  verita'  e di essere a
conoscenza  che  per  le  ipotesi di falsita' in atti e dichiarazioni
mendaci  si  applicano  le  sanzioni  penali  di  cui all'art. 76 del
decreto del Presidente della Repubblica n. 445/2000.
    Chiede  che  ogni comunicazione inerente il concorso venga mviata
al  seguente  indirizzo:  (8)  via/piazza  n. ......... comune c.a.p.
.............. prov. (.......) telefono .
    Si  impegna  a comunicare tempestivamente eventuali variazioni di
indirizzo,  sollevando  l'amministrazione da responsabilita', in caso
di  mancata  o  tardiva  comunicazione  del  cambiamento di domicilio
indicato nella domanda.
    Autorizza  l'Azienda  U.S.L.  n. 11  di Empoli al trattamento dei
dati  personali  e  sensibili,  ai  sensi dell'art. 10, comma 1 della
legge 31 dicembre 1996, n. 675.

    Data .................
                                        (firma) .....................
    Note per la compilazione della domanda:
    1)  Le  dichiarazioni sono rese ai sensi dell'art. 46 del decreto
del Presidente della Repubblica n. 445 del 28 dicembre 2000.
    2) Specificare se italiana o di quale altro Stato membro U.E.
    3)  In  caso  di  non  iscrizione  o di cancellazione dalle liste
indicarne i motivi.
    4) In caso affermativo specificare le condanne riportate.
    5) Indicare l'ente con relativo indirizzo.
    6)  Indicare  gli  enti,  la qualifica rivestita, i periodi e gli
eventuali motivi di cessazione.
    7) Solo per gli aspiranti di sesso maschile.
    8) Indicare solo se diverso dalla residenza.