Al direttore generale Azienda u.s.l. n. 11 - ufficio protocollo - via G. Mazzini n. 17 - 50053 Empoli (Firenze) Il sottoscritto ................................................ presa visione del bando emesso da codesta azienda con deliberazione n. 78 del 27 marzo 2003 chiede di essere ammesso a partecipare all'avviso per il conferimento di incarico quinouennale di direttore della u.o.c. di chirurgia generale (indirizzo oncologico), area di chirurgia e delle specialita' chirurgiche, disciplina di chirurgia generale. A tal fine dichiara (1): di essere nato a il ; di essere residente in via/piazza n. .... comune di prov. ....................... c.a.p. ...............; di essere in possesso della cittadinanza (2); di essere iscritto nelle liste elettorali del comune di (3); di avere/non avere riportato condanne penali: (4) di essere in possesso della laurea in conseguita presso l'Universita' di in data ...............; di essere in possesso della specializzazione in conseguita presso l'Universita' di in data ; di essere iscritto al n. ...... dell'albo dell'ordine dei medici-chirurghi della provincia; di essere in possesso dell'anzianita' di servizio di anni ............... maturata presso (5) posizione disciplina ; di aver prestato i seguenti servizi presso pubbliche amministrazioni: (6); di avere la seguente posizione nei riguardi degli obblighi militari: (7); di non essere stato dispensato dall'impiego presso una pubblica amministrazione; di avere preso visione e conoscere le prescrizioni contenute nell'avviso; di essere portatore di handicap ai sensi della legge n. 104/1992 e pertanto dichiara; che quanto dichiarato corrisponde a verita' e di essere a conoscenza che per le ipotesi di falsita' in atti e dichiarazioni mendaci si applicano le sanzioni penali di cui all'art. 76 del decreto del Presidente della Repubblica n. 445/2000. Chiede che ogni comunicazione inerente il concorso venga mviata al seguente indirizzo: (8) via/piazza n. ......... comune c.a.p. .............. prov. (.......) telefono . Si impegna a comunicare tempestivamente eventuali variazioni di indirizzo, sollevando l'amministrazione da responsabilita', in caso di mancata o tardiva comunicazione del cambiamento di domicilio indicato nella domanda. Autorizza l'Azienda U.S.L. n. 11 di Empoli al trattamento dei dati personali e sensibili, ai sensi dell'art. 10, comma 1 della legge 31 dicembre 1996, n. 675. Data ................. (firma) ..................... Note per la compilazione della domanda: 1) Le dichiarazioni sono rese ai sensi dell'art. 46 del decreto del Presidente della Repubblica n. 445 del 28 dicembre 2000. 2) Specificare se italiana o di quale altro Stato membro U.E. 3) In caso di non iscrizione o di cancellazione dalle liste indicarne i motivi. 4) In caso affermativo specificare le condanne riportate. 5) Indicare l'ente con relativo indirizzo. 6) Indicare gli enti, la qualifica rivestita, i periodi e gli eventuali motivi di cessazione. 7) Solo per gli aspiranti di sesso maschile. 8) Indicare solo se diverso dalla residenza.