Allegato A
Schema di domanda
(da presentare dattiloscritta)
                              Al   Direttore   generale  dell'Azienda
                              sanitaria   locale  NA/5  -  Via  A. De
                              Gasperi n. 167 - 80053 Castellammare di
                              Stabia (Napoli)
    ..l..  sottoscritt..  presa  visione  del bando emesso da codesta
Azienda   con   deliberazione  n. .........  del  di  essere  ammesso
all'avviso  pubblico per il conferimento di n. .......... incarico di
direzione della struttura complessa di
    A  tal  fine,  ai  sensi  degli  articoli 46 e 47 del decreto del
Presidente  della Repubblica n. 445 del 28 dicembre 2000, consapevole
delle  responsabilita'  penali, previste dall'art. 76 del decreto del
Presidente  della  Repubblica  n. 445/2000 e dagli articoli 483, 489,
495   e   496   del  codice  penale,  cui  incorrerebbe  in  caso  di
dichiarazioni false e mendaci,
                              Dichiara
    1) di essere nato a il ................;
    2) di essere residente a via n. ......... c.a.p. ...........;
    3)  di  essere  in  possesso  della  cittadinanza (specificare se
italiana o di quale altro Paese membro dell'Unione europea);
    4)   di   non  aver  riportato  condanne  ne'  penali  ne'  avere
procedimenti  penali  in  corso  (ovvero:  di  non  aver riportato le
seguenti condanne o di avere i seguenti procedimenti penali pendenti:
;
    5)  di  essere  iscritto nelle liste elettorali del comune di (in
caso  di  non  iscrizione  o di cancellazione dalle liste indicarne i
motivi);
    6)  di  essere  in  possesso  del diploma di laurea in medicina e
chirurgia  conseguito  presso  l'Universita'  degli  studi di in data
....................;
    7)  di  essere  in  possesso della specializzazione in conseguita
presso l'Universita' di in data ....................;
    8) di essere iscritto al n. ........... dell'albo dell'Ordine dei
medici  della provincia di (in caso di iscrizione all'albo in uno dei
Paesi membri dell'Unione europea, indicare quale);
    9)  di  avere  prestato  servizio  presso  le  seguenti pubbliche
amministrazioni  (ovvero:  di  non  aver mai prestato servizio presso
pubbliche amministrazioni:
      dal   .....................   al   .....................  nella
qualifica   e   disciplina   di   presso   la/il   seguente  pubblica
amministrazione/ente ;
      dal   .....................   al   .....................  nella
qualifica   e   disciplina   di   presso   la/il   seguente  pubblica
amministrazione/ente ;
    10)  di  trovarsi  nella  seguente  posizione nei confronti degli
obblighi militari: ;
    11) di essere fisicamente idoneo all'impiego.
    Chiede  che  ogni comunicazione relativa al presente avviso venga
inviata  al  seguente  indirizzo:  (indicare  solo  se  diverso dalla
residenza).
    Si  impegna  a comunicare tempestivamente eventuali variazioni di
indirizzo,  sollevando l'amministrazione da qualsiasi responsabilita'
in  caso  di  mancata  o  tardiva  comunicazione  del  cambiamento di
domicilio indicato nella domanda.
    Allega  curriculum formativo e professionale datato e firmato, da
cui    risultano    le   attivita'   professionali,   di   studio   e
direzionali-organizzative, un elenco in triplice copia dei documenti,
titoli  e  pubblicazioni presentate per la partecipazione al presente
avviso pubblico.
    Dichiara,  inoltre,  di  aver  preso  visione del bando di avviso
pubblico e di sottostare a tutte le condizioni in esso stabilite.
    La  presentazione  della  domanda di partecipazione all'avviso in
oggetto  implica il consenso al trattamento dei propri dati personali
e sensibili ex legge n. 675/1996.
      Data
                              Firma