Allegato n. 1

Fac-simile di domanda
(da compilarsi su carta semplice)

                                  Al  direttore  generale  -  Azienda
                                  U.S.L.  RM/A - Via Ariosto n. 3/9 -
                                  00185 Roma

    ...l...  sottoscritt...  (le  donne  coniugate devono indicare il
cognome  da  nubile,  quindi  il nome seguito dal cognome del marito)
chiede   di  essere  ammess...  a  partecipare  all'avviso  pubblico,
pubblicato     nella    Gazzetta    Ufficiale    n. ..........    del
..................  per  il  conferimento di un incarico di direttore
della  struttura  complessa  U.O. farmaceutica territoriale - area di
farmacia - disciplina farmaceutica territoriale. A tal fine dichiara,
ai  sensi  dell'art. 46  del  decreto del Presidente della Repubblica
n. 445/2000,   consapevole  delle  responsabilita'  penali,  previste
dall'art. 76 del decreto del Presidente della Repubblica n. 445/2000,
in caso di dichiarazioni mendaci:
      1) di essere nat.. .a il ................;
      2) di essere residente in via/piazza ;
      3) di essere cittadino ...................;
      4)  di  essere  iscritt... nelle liste elettorali del comune di
.............  .............................  (oppure  di  non essere
iscritt...          per          il          seguente          motivo
..................................................);
      5)  di  non  avere  riportato  condanne  penali (oppure di aver
riportato le seguenti condanne penali );
      6) di essere in possesso del diploma di laurea in ;
      7)    conseguito    presso    l'Universita'    di    in    data
..................;
      8)   di   essere  iscritto  all'albo  professionale  dei  della
provincia di ........................;
      8)  di  essere in possesso della specializzazione in conseguita
presso l'Universita' di in data ............;
      9)  di  essere  in possesso dell'anzianita' di servizio di anni
.......... maturata:
        presso (Ente con relativo indirizzo): ;
        posizione: ;
        disciplina: ;
      10) di aver cessato precedenti rapporti di pubblico impiego per
le seguenti cause ...;
      11)  di  essere  nella  seguente  posizione  nei riguardi degli
obblighi militari ;
      12)  di  eleggere  domicilio  agli  effetti del concorso in via
...........   ........................  n. ..........  cap.  telefono
riservandosi  di comunicare tempestivamente ogni eventuale variazione
dello  stesso  all'Azienda  U.S.L. RM/A - U. O. concorsi, via Ariosto
n. 3/9 - 00185 Roma.
    Data .........
                                     Firma del candidato ............

    Il  sottoscritto  autorizza,  infine, ai sensi dell'art. 11 della
legge  n. 675/1996  l'Azienda  U.S.L.  RM/A al trattamento di tutti i
dati   personali   forniti   con   la   presente  istanza  e  formati
successivamente   nell'ambito   dello   svolgimento  del  concorso  e
nell'eventuale  instaurazione del rapporto di lavoro per le finalita'
espresse nell'apposito paragrafo inserito nell'avviso sotto il titolo
«Trattamento dati personali».