Allegato n. 1 Fac-simile di domanda (da compilarsi su carta semplice) Al direttore generale - Azienda U.S.L. RM/A - Via Ariosto n. 3/9 - 00185 Roma ...l... sottoscritt... (le donne coniugate devono indicare il cognome da nubile, quindi il nome seguito dal cognome del marito) chiede di essere ammess... a partecipare all'avviso pubblico, pubblicato nella Gazzetta Ufficiale n. .......... del .................. per il conferimento di un incarico di direttore della struttura complessa U.O. farmaceutica territoriale - area di farmacia - disciplina farmaceutica territoriale. A tal fine dichiara, ai sensi dell'art. 46 del decreto del Presidente della Repubblica n. 445/2000, consapevole delle responsabilita' penali, previste dall'art. 76 del decreto del Presidente della Repubblica n. 445/2000, in caso di dichiarazioni mendaci: 1) di essere nat.. .a il ................; 2) di essere residente in via/piazza ; 3) di essere cittadino ...................; 4) di essere iscritt... nelle liste elettorali del comune di ............. ............................. (oppure di non essere iscritt... per il seguente motivo ..................................................); 5) di non avere riportato condanne penali (oppure di aver riportato le seguenti condanne penali ); 6) di essere in possesso del diploma di laurea in ; 7) conseguito presso l'Universita' di in data ..................; 8) di essere iscritto all'albo professionale dei della provincia di ........................; 8) di essere in possesso della specializzazione in conseguita presso l'Universita' di in data ............; 9) di essere in possesso dell'anzianita' di servizio di anni .......... maturata: presso (Ente con relativo indirizzo): ; posizione: ; disciplina: ; 10) di aver cessato precedenti rapporti di pubblico impiego per le seguenti cause ...; 11) di essere nella seguente posizione nei riguardi degli obblighi militari ; 12) di eleggere domicilio agli effetti del concorso in via ........... ........................ n. .......... cap. telefono riservandosi di comunicare tempestivamente ogni eventuale variazione dello stesso all'Azienda U.S.L. RM/A - U. O. concorsi, via Ariosto n. 3/9 - 00185 Roma. Data ......... Firma del candidato ............ Il sottoscritto autorizza, infine, ai sensi dell'art. 11 della legge n. 675/1996 l'Azienda U.S.L. RM/A al trattamento di tutti i dati personali forniti con la presente istanza e formati successivamente nell'ambito dello svolgimento del concorso e nell'eventuale instaurazione del rapporto di lavoro per le finalita' espresse nell'apposito paragrafo inserito nell'avviso sotto il titolo «Trattamento dati personali».