Allegato
Allegato fac-simile di domanda e dichiarazione sostitutiva
dell'atto di notorieta'
Al Direttore generale Azienda USL n. 5- via Zamenhof n. 1 - 56100
- Pisa
...Il... sottoscritto - cognome nome nato a il residente a
via/piazza n. ... comune c.a.p prov
CHIEDE di partecipare alla selezione per il conferimento di un
incarico di Dirigente di struttura complessa - disciplina: .....;
Ai sensi dell'art. 3 del decreto del Presidente della Repubblica
n. 483/1997, il sottoscritto dichiara, sotto la propria
responsabilita', ai sensi deIl'art. 46 del decreto del Presidente
della Repubblica n. 445/2000 e consapevole delle sanzioni penali
previste dall'art 76 del medesimo decreto del Presidente della
Repubblica:
- di essere in possesso della cittadinanza italiana o
equivalente;
- di essere iscritto nelle liste elettorali del comune di .....
ovvero i motivi della non iscrizione o della cancellazione dalle
liste medesime ........;
- di non aver riportato condanne penali o eventuali
procedimenti penali in corso. Tale dichiarazione deve essere resa
anche in caso negativo ...........;
- la posizione nei riguardi degli obblighi militari di leva ..;
- di aver prestato servizio presso Pubbliche amministrazioni e
le cause di cessazione di precedenti rapporti di pubblico impiego ..;
- di non aver prestato servizi presso Pubbliche
amministrazioni;
- di essere iscritto all'albo dell'Ordine dei medici chirurghi;
- di possedere i seguenti titoli di studio ...........;
- di possedere i seguenti requisiti (come richiesto alle
lettere A - B - C - D -) come segue .......................... .
Il sottoscritto autorizza, infine, ai sensi della normativa
vigente, l'amministrazione dell'Azienda U.S.L. n. 5 di Pisa, al
trattamento di tutti i dati personali forniti con la presente istanza
e formati successivamente nell'ambito dello svolgimento del concorso,
per le finalita' espresse nell'apposito paragrafo inserito nel bando
sotto il titolo «Trattamento dei dati personali».
Domicilio presso il quale deve, ad ogni effetto essergli fatta
pervenire ogni necessaria comunicazione ...................... .
Data .........................
Firma .........................
-------
AZIENDA USL 5 di Pisa
090 - Azienda 105.0
56127 Pisa, via Zamenhof n. 1- tel. (050) 954111
Dichiarazione sostitutiva dell'atto di notorieta' relativa
a fatti, stati o qualita' personali (Art. 47 decreto
del Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000, n. 445)
Il sottoscritto ........... nato a ........... (Prov. ..........)
il .............. residente nel comune di .......... c.a.p. .........
Prov. ............., via/piazza ............ n. ...,
consapevole delle responsabilita' penali in relazione a
dichiarazioni non veritiere (Artt 7 e 76 decreto del Presidente della
Repubblica 28 dicembre 2000 n. 445)
DICHIARA:
.....................................................................
Ai sensi della legge n. 675/1996, il sottoscritto autorizza
l'Azienda U.S.L. n. 5 di Pisa al trattamento dei dati personali
forniti, nell'ambito delle finalita' istituzionali della stessa.
Data .........................
Firma .........................
E' facolta' dell'interessato sottoscrivere la dichiarazione e
trasmettere la stessa unitamente alla fotocopia di un valido
documento di identita'. In alternativa la firma puo' essere apposta
in presenza dell'incaricato addetto al ritiro della documentazione.
Riservato all'ufficio
Il sottoscritto ................................. in qualita' di
dipendente addetto all'Ufficio, certifica che la dichiarazione di cui
sopra e' stata sottoscritta in propria presenza.
Pisa .........................
F.to .........................