Allegato
Allegato fac-simile di domande e
dichiarazione sostitutiva
dell'atto di notorieta'
Al Direttore generale azienda USL n. 5 -
via Zamenhof n. 1 - 56100 - Pisa
Il sottoscritto - cognome nome nato a il residente a Via/piazza
n. ...... comune c.a.p. ............. prov. chiede di partecipare
alla selezione per il conferimento di n. incarico di dirigente di
struttura complessa - disciplina: ;
Ai sensi dell'art. 3 del D.P.R. n. 483/1997, il sottoscritto
dichiara, sotto la propria responsabilita', ai sensi dell'art. 46 del
D.P.R. n. 445/2000 e consapevole delle sanzioni penali previste
dall'art. 76 del medesimo D.P.R.:
di essere in possesso della cittadinanza italiana o
equivalente;
di essere iscritto nelle liste elettorali del Comune di ovvero
i motivi della non iscrizione o della cancellazione dalle liste
medesime ;
di non aver riportato condanne penali e eventuali procedimenti
penali in corso. Tale dichiarazione deve essere resa anche in caso
negativo ;
la posizione nei riguardi degli obblighi militari di leva ;
di aver prestato servizio presso pubbliche amministrazioni o le
cause di cessazione di precedenti rapporti di pubblico impiego ;
di non aver prestato servizi presso pubbliche amministrazioni;
di essere iscritto all'albo dell'ordine dei medici chirurgici;
di possedere i seguenti titoli di studio ;
di possedere i seguenti requisiti (come richiesto alle lettere
A - B - C - D) come segue: .
Il sottoscritto autorizza infine, ai sensi della normativa
vigente, l'amministrazione dell'Azienda USL 5 di Pisa al trattamento
di tutti i dati personali forniti con la presente istanza e formati
successivamente nell'ambito dello svolgimento del concorso, per le
finalita' espresse nell'apposito paragrafo inserito nel bando sotto
il titolo «Trattamento dei dati personali». Domicilio presso il quale
deve, ad ogni effetto essergli fatta pervenire ogni necessaria
comunicazione
Data ........................................
Firma .............................
Allegato
Azienda U.S.L. 5 di Pisa Regione 090 -
Azienda 105.0 - 56127 Pisa, via Zamenhof
1 - tel. 050/954111
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL'ATTO DI NOTORIETA' RELATIVA A FATTI,
STATI O QUALITA' PERSONALI (Art. 47 decreto del Presidente della
Repubblica 28 dicembre 2000, n. 445)
Il sottoscritto nato a (Prov. ) il residente nel comune di
c.a.p. Prov. via/piazza n. ........... consapevole delle
responsabilita' penali in relazione a dichiarazione, non veritiere
(articoli 7 e 76 decreto del Presidente della Repubblica 28 dicembre
2000, n. 445).
Dichiara
.....................................................................
Ai sensi della legge n. 675/1996 il sottoscritto autorizza
L'azienda USL 5 di Pisa al trattamento dei dati personali forniti,
nell'ambito delle finalita' istituzionali della stessa.
Data ...................................
Firma ..................................
E' facolta' dell'interessato sottoscrivere la dichiarazione e
trasmettere la stessa unitamente alla fotocopia di un valido
documento di identita'.
In alternativa la firma puo' essere apposta in presenza
dell'incaricato addetto al ritiro della documentazione.
Riservato all'ufficio
Il sottoscritto ........., in qualita' di dipendente addetto
all'Ufficio, certifica che la dichiarazione di cui sopra e' stata
sottoscritta in propria presenza.
Pisa ....................................
F.to ......................................