Allegato fac simile di domanda
         e dichiarazione sostitutiva dell'atto di notorieta'

                            Al Direttore Generale Azienda U.S.L. n. 5
                            - Via Zamenhof n. 1 56100 PISA
    Il  sottoscritto  - cognome nome nato a il residente a via/piazza
n. ... comune c.a.p prov.
    Chiede  di  partecipare  alla selezione per il conferimento di un
incarico di dirigente di struttura complessa - disciplina
    Ai  sensi dell'art. 3 del decreto del Presidente della Repubblica
n. 483/1997,    il    sottoscritto   dichiara,   sotto   la   propria
responsabilita',  ai  sensi  dell'art. 46  del decreto del Presidente
della  Repubblica  n. 445/2000  e  consapevole  delle sanzioni penali
previste  dall'art. 76  del  medesimo  decreto  del  Presidente della
Repubblica:
      di   essere   in   possesso   della   cittadinanza  italiana  o
equivalente;
      di  essere iscritto nelle liste elettorali del comune di ovvero
i  motivi  della  non  iscrizione  o  della cancellazione dalle liste
medesime;
      di  non aver riportato condanne penali o eventuali procedimenti
penali  in  corso.  Tale dichiarazione deve essere resa anche in caso
negativo ;
      la posizione nei riguardi degli obblighi militari di leva
      di aver prestato servizio presso pubbliche amministrazioni e le
cause di cessazione di precedenti rapporti di pubblico impiego ;
      di non aver prestato servizio presso pubbliche amministrazioni;
      di essere iscritto all'albo dell'ordine dei medici chirurghi;
      di possedere i seguenti titoli di studio;
      di  possedere i seguenti requisiti (come richiesto alle lettere
a) - b) - c) - d) -) come segue
    Il  sottoscritto  autorizza  infine,  ai  sensi  della  normativa
vigente,   l'amministrazione   dell'azienda   U.S.L.  5  di  Pisa  al
trattamento di tutti i dati personali forniti con la presente istanza
e formati successivamente nell'ambito dello svolgimento del concorso,
per  le finalita' espresse nell'apposito paragrafo inserito nel bando
sotto il titolo «Trattamento dei dati personali». Domicilio presso il
quale  deve, ad egni effetto essergli fatta pervenire ogni necessaria
comunicazione,
      Data...........................
                                     Firma.......................

                            ------------
                            Azienda  U.S.L.  5 di Pisa (Regione 090 -
                            Azienda  105.0)  -  Via  Zamenhof  n. 1 -
                            Telefono 050/954111

Dichiarazione  sostitutiva  dell'atto di notorieta' relativa a fatti,
stati  o  qualita'  personali  (Art. 47, decreto del Predidente della
               Repubblica n. 445 del 28 dicembre 2000)

    Il  sottoscritto  nato  a  (Prov.)  il  residente  nel  comune di
capProv. via/piazzan. ... consapevole delle responsabilita' penali in
relazione  a  dichiarazioni  non veritiere. (Articoli 7 e 76, decreto
del Presidente della Repubblica del 28 dicembre 2000, n. 445).

                              Dichiara:

    Ai  sensi  della  legge  n. 675/1996,  il  sottoscritto autorizza
l'azienda U.S.L. 5 di Pisa al trattamento dei dati personali forniti,
nell'ambito delle finalita' istituzionali della stessa.
      Data.................................
                                      Firma..........................
    E'  facolta'  dell'interessato  sottoscrivere  la dichiarazione e
trasmettere   la  stessa  unitamente  alla  fotocopia  di  un  valido
documento  di  identita'. In alternativa la firma puo' essere apposta
in presenza dell'incaricato addetto al ritiro della documentazione.

                        Riservato all'ufficio

    Il  sottoscritto  ,qualita'  di  dipendente  addetto all"Ufficio,
certifica  che la dichiarazione di cui sopra e' stata sottoscritta in
propria presenza.
      Data.................................
                                       F.to..........................