Allegato fac simile di domanda e dichiarazione sostitutiva dell'atto di notorieta' Al Direttore Generale Azienda U.S.L. n. 5 - Via Zamenhof n. 1 56100 PISA Il sottoscritto - cognome nome nato a il residente a via/piazza n. ... comune c.a.p prov. Chiede di partecipare alla selezione per il conferimento di un incarico di dirigente di struttura complessa - disciplina Ai sensi dell'art. 3 del decreto del Presidente della Repubblica n. 483/1997, il sottoscritto dichiara, sotto la propria responsabilita', ai sensi dell'art. 46 del decreto del Presidente della Repubblica n. 445/2000 e consapevole delle sanzioni penali previste dall'art. 76 del medesimo decreto del Presidente della Repubblica: di essere in possesso della cittadinanza italiana o equivalente; di essere iscritto nelle liste elettorali del comune di ovvero i motivi della non iscrizione o della cancellazione dalle liste medesime; di non aver riportato condanne penali o eventuali procedimenti penali in corso. Tale dichiarazione deve essere resa anche in caso negativo ; la posizione nei riguardi degli obblighi militari di leva di aver prestato servizio presso pubbliche amministrazioni e le cause di cessazione di precedenti rapporti di pubblico impiego ; di non aver prestato servizio presso pubbliche amministrazioni; di essere iscritto all'albo dell'ordine dei medici chirurghi; di possedere i seguenti titoli di studio; di possedere i seguenti requisiti (come richiesto alle lettere a) - b) - c) - d) -) come segue Il sottoscritto autorizza infine, ai sensi della normativa vigente, l'amministrazione dell'azienda U.S.L. 5 di Pisa al trattamento di tutti i dati personali forniti con la presente istanza e formati successivamente nell'ambito dello svolgimento del concorso, per le finalita' espresse nell'apposito paragrafo inserito nel bando sotto il titolo «Trattamento dei dati personali». Domicilio presso il quale deve, ad egni effetto essergli fatta pervenire ogni necessaria comunicazione, Data........................... Firma....................... ------------ Azienda U.S.L. 5 di Pisa (Regione 090 - Azienda 105.0) - Via Zamenhof n. 1 - Telefono 050/954111 Dichiarazione sostitutiva dell'atto di notorieta' relativa a fatti, stati o qualita' personali (Art. 47, decreto del Predidente della Repubblica n. 445 del 28 dicembre 2000) Il sottoscritto nato a (Prov.) il residente nel comune di capProv. via/piazzan. ... consapevole delle responsabilita' penali in relazione a dichiarazioni non veritiere. (Articoli 7 e 76, decreto del Presidente della Repubblica del 28 dicembre 2000, n. 445). Dichiara: Ai sensi della legge n. 675/1996, il sottoscritto autorizza l'azienda U.S.L. 5 di Pisa al trattamento dei dati personali forniti, nell'ambito delle finalita' istituzionali della stessa. Data................................. Firma.......................... E' facolta' dell'interessato sottoscrivere la dichiarazione e trasmettere la stessa unitamente alla fotocopia di un valido documento di identita'. In alternativa la firma puo' essere apposta in presenza dell'incaricato addetto al ritiro della documentazione. Riservato all'ufficio Il sottoscritto ,qualita' di dipendente addetto all"Ufficio, certifica che la dichiarazione di cui sopra e' stata sottoscritta in propria presenza. Data................................. F.to..........................