Allegato A
Al commissario straordinario dell'azienda
ospedaliera «Ospedale San Salvatore»
viale Trieste n. 391 - 61100 Pesaro
Il/la sottoscritto/a ...............................;
chiede di essere ammesso/a a partecipare all'avviso per il
conferimento dell'incarico quinquennale dirigente medico responsabile
di struttura complessa nella disciplina di medicina trasfusionale.
A tal fine dichiara sotto la propria responsabilita':
1) di essere nato/a il;
2) di essere residente a c.a.p. via n. ... tel.;
3) di essere in possesso della cittadinanza italiana (o
equivalente);
4) di essere iscritto/a nelle liste elettorali del comune
di(prov.) (indicare i motivi della eventuale non iscrizione o
cancellazione);
5) di non avere riportato condanne penali (in caso positivo,
indicare quali);
6) di essere in possesso dei requisiti specifici di ammissione:
;
7) di trovarsi nei confronti degli obblighi militari nella
seguente posizione:;
8) di non avere prestato i servizi presso pubbliche
amministrazioni;
9) di avere prestato i seguenti servizi presso pubbliche
amministrazioni (con specificate le cause di risoluzione): ;
Chiede inoltre che ogni eventuale comunicazione venga fatta al
seguente indirizzo: .
Allega i seguenti documenti:
curriculum datato e firmato;
elenco in triplice copia dei documenti e dei titoli prodotti.
Data, .......................
Firma ................................
----------
Allegato B
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI NOTORIETA'
Concernente fatti, stati o qualita' personali a diretta conoscenza
dell'interessato (articoli 19 e 47, d.P.R. n. 445/2000)
Il sottoscritto nato a il residente in via;
Consapevole delle sanzioni penali previste dall'art. 26, legge
4 gennaio 1968, n. 15 per le dichiarazioni mendaci e nelle ipotesi di
falsita' in atti. Consapevole altresi' di incorrere nella decadenza
dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato
dall'amministrazione, qualora in sede di controllo emerga la non
veridicita' del contenuto della dichiarazione, sotto la propria
responsabilita' dichiara che le fotocopie dei seguenti documenti:
....................................................................
sono la riproduzione totale o parziale dei rispondenti originali
in mio possesso.
.............................
(luogo e data)
........................................
(il dichiarante)
Si allega fotocopia del documento di riconoscimento in corso di
validita'.