Al direttore generale U.S.L. 8 - via
Fonte Veneziana - 52100 Arezzo
Oggetto: domanda di partecipazione all'avviso per il conferimento
di un incarico di dirigente di struttura complessa di
Il sottoscritto , in riferimento all'avviso di cui all'oggetto,
con la presente
Chiede
di partecipare all'avviso stesso. A tale scopo, sotto la sua
responsabilita', dichiara di:
a) essere nato il a ed essere residente a ;
b)* essere cittadino italiano, equiparato cittadino italiano in
base alle leggi vigenti, cittadino di uno dei Paesi dell'Unione
europea;
c)* essere iscritto nelle liste elettorali del comune di ;
non essere iscritto nelle liste elettorali per il seguente
motivo ;
essere stato cancellato dalle liste elettorali per il seguente
motivo ;
d)* non aver riportato condanne penali, aver riportato le
seguenti condanne penali ,
e)* non avere procedimenti penali in corso, avere
procedimenti penali in corso ;
f) aver conseguito il diploma di laurea in presso l'Universita'
di in data ;
g) aver conseguito il diploma di specializzazione in presso
l'Universita' di in data ;
h) di essere iscritto all'ordine professionale dei al numero di
posizione ;
i) * F avere assolto gli obblighi militari;
F non aver assolto gli obblighi militari (dichiarazione
riferita ai soli candidati di sesso maschile);
l) * F di avere prestato servizio, ai fini dell'ammissione al
presente avviso, in qualita' di nella disciplina dal al con rapporto
di lavoro a tempo presso ;
F di essere in possesso dell'idoneita' nazionale in
conseguita il ;
F non essere in possesso dell'idoneita' nazionale;
il domicilio presso il quale deve ad ogni effetto, essere
fatta ogni necessaria comunicazione e' il seguente tel.
.........................
Il sottoscritto/a allega alla presente domanda:
1) eventuali certificazioni o dichiarazioni sostitutive
relative ai requisiti di ammissione o ritenute utili ai fini della
valutazione di merito;
2) curriculum;
3) elenco in triplice copia dei titoli e documenti allegati;
4) ricevuta originale comprovante l'avvenuto pagamento della
tassa di concorso.
Data ......................
Firma leggibile .................................
(*) Mettere una croce corrispondente al quadro cui si riferisce
la propria situazione.
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL'ATTO DI NOTORIETA'
(Ai sensi dell'art. 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445)
Il sottoscritto nato a il residente in
Dichiara
ai sensi e per gli effetti dell'art. 47 del decreto del Presidente
della Repubblica 28 dicembre 2000, n. 445, i seguenti stati, fatti e
qualita' personali (specificando con esattezza tutti gli elementi ed
i dati necessari per la valutabilita' ai fini dell'ammissione e della
graduatoria finale)
Allega a tal fine copia del documento di riconoscimento ai sensi
dell'art. 38 del decreto del Presidente della Repubblica 28 dicembre
2000, n. 445. Dichiara altresi' di essere a conoscenza delle sanzioni
previste dall'art. 76 del decreto del Presidente della Repubblica
28 dicembre 2000, n. 445 applicabili in caso di falsita' delle
presenti dichiarazioni.
Data ................................
Firma .................................
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE
(Ai sensi dell'art. 46 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445)
Il sottoscritto nato a il
residente in
Dichiara
ai sensi dell'art. 46 del decreto del Presidente della Repubblica
28 dicembre 2000, n. 445, i seguenti stati, fatti e qualita'
personali (specificando con esattezza tutti gli elementi ed i dati
necessari per la valutabilita' ai fini dell'ammissione e della
graduatoria finale)
Dichiara altresi' di essere a conoscenza delle sanzioni previste
dall'art. 76 del decreto del Presidente della Repubblica 28 dicembre
2000, n. 445, applicabili in caso di falsita' delle presenti
dichiarazioni.
Data .................................
Firma ........................................