Allegato A
Schema esemplificativo
di domanda di partecipazione
                              Al   direttore   generale  dell'Azienda
                              sanitaria   locale  n. 11  -  corso  M.
                              Abbiate n. 21 - 13100 Vercelli
    Il/La sottoscritt chiede di poter partecipare all'avviso pubblico
per  l'attribuzione dell'incarico di direttore di struttura complessa
di  A tale scopo, sotto la propria responsabilita', consapevole delle
sanzioni  penali  previste  dall'art. 76  del  decreto del Presidente
della Repubblica 28 dicembre 2000, n. 445, per le ipotesi di falsita'
in atti e dichiarazioni mendaci, dichiara:
      di essere nato a prov. ......... il
      di risiedere a prov. ........... via
      di  essere cittadino/a italiano/a (ovvero di essere in possesso
del seguente requisito sostitutivo della cittadinanza italiana);
      di  essere  iscritto/a  nelle  liste  elettorali  del comune di
(indicare  i  motivi della non iscrizione o della cancellazione dalle
liste medesime);
      di  non  aver  riportato  condanne  penali (in caso affermativo
specificare le condanne riportate);
      di  essere  in  possesso  del  diploma  di laurea in conseguito
presso in data
      di  essere  in  possesso  dei  seguenti  requisiti specifici di
ammissione  al  concorso  (indicare  sede  e data conseguimento delle
specializzazioni possedute);
      di  essere  iscritto  all'albo  dell'ordine  dei  medici  della
provincia didal;
      di  trovarsi  nella  seguente  posizione  nei  confronti  degli
obblighi militari;
      di  aver  prestato  i seguenti servizi presso p.a. (indicare le
eventuali cause di cessazione);
      che  il  domicilio  presso  il quale dovranno essere inviate le
comunicazioni  relative  al  concorso e' (indicare anche il numero di
telefono).
                                       Data .........................
                            Firma ...................................