Allegato A Schema esemplificativo di domanda di partecipazione Al direttore generale dell'Azienda sanitaria locale n. 11 - corso M. Abbiate n. 21 - 13100 Vercelli Il/La sottoscritt chiede di poter partecipare all'avviso pubblico per l'attribuzione dell'incarico di direttore di struttura complessa di A tale scopo, sotto la propria responsabilita', consapevole delle sanzioni penali previste dall'art. 76 del decreto del Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000, n. 445, per le ipotesi di falsita' in atti e dichiarazioni mendaci, dichiara: di essere nato a prov. ......... il di risiedere a prov. ........... via di essere cittadino/a italiano/a (ovvero di essere in possesso del seguente requisito sostitutivo della cittadinanza italiana); di essere iscritto/a nelle liste elettorali del comune di (indicare i motivi della non iscrizione o della cancellazione dalle liste medesime); di non aver riportato condanne penali (in caso affermativo specificare le condanne riportate); di essere in possesso del diploma di laurea in conseguito presso in data di essere in possesso dei seguenti requisiti specifici di ammissione al concorso (indicare sede e data conseguimento delle specializzazioni possedute); di essere iscritto all'albo dell'ordine dei medici della provincia didal; di trovarsi nella seguente posizione nei confronti degli obblighi militari; di aver prestato i seguenti servizi presso p.a. (indicare le eventuali cause di cessazione); che il domicilio presso il quale dovranno essere inviate le comunicazioni relative al concorso e' (indicare anche il numero di telefono). Data ......................... Firma ...................................