Allegato A Schema di domanda per la partecipazione al concorso (Da redigere in carta semplice) Autocertificazione ai sensi del D.P.R. n. 28 dicembre 2000 n. 445 Si prega di indicare tutte le informazioni richieste utilizzando gli appositi spazi Al direttore della Scuola superiore Sant'Anna piazza Martiri della Liberta', 33 - 56127 Pisa Il sottoscritto (cognome e nome) nato a (provincia di .... - sigla -) il residente a (provincia di .... - sigla -) via n. ... c.a.p. ....... codice fiscale ....................................................... Recapito eletto agli effetti del concorso (indicare solo se diverso da quello di residenza): via n. ... c.a.p. ....... localita' (provincia di ...... - sigla -) n. telefonico n. cellulare e-mail Chiede: di essere ammesso a partecipare al concorso a posti di allievo del corso ordinario bandito per l'anno accademico 2003 2004. A tal fine, ai sensi dell'art. 46 del decreto del Presidente della Repubblica n. 445/2000, il sottoscritto dichiara sotto la propria responsabilita': a) di non aver riportato condanne penali e di non aver procedimenti penali in corso; b) di essere in possesso di (tipo di diploma) conseguito presso (nome della scuola/istituto) di (localita' e provincia della sede della scuola) il ........... (data di conseguimento del diploma) con la votazione di ..../100; c) di concorrere al ...... anno del settore di ; d) di possedere le seguenti conoscenze linguistiche, specificando per ciascuna gli anni di studio effettuati, i programmi didattici seguiti e le eventuali certificazioni possedute ----> Vedere schema di pag. 52 <---- e) di non aver frequentato corsi universitari in precedenza (nel caso di ammissione al primo anno); f) di impegnarsi a comunicare tempestivamente ogni eventuale cambiamento della propria residenza o del recapito, riconoscendo che la Scuola superiore di studi universitari e di perfezionamento S. Anna non assume alcuna responsabilita' in caso di irreperibilita' del destinatario; g) di essere consapevole della veridicita' della presente domanda e di essere a conoscenza delle sanzioni penali di cui all'art. 76 del decreto del Presidente della Repubblica n. 445/2000, in caso di false dichiarazioni. Luogo e data ........................ Firma ........................................................ Note alla compilazione della domanda Si prega di scrivere in stampatello in modo chiaro e leggibile Concorrenti al primo anno. Per i concorrenti al primo anno e' sufficiente inviare alla Scuola superiore Sant'Anna il modulo di domanda debitamente compilato in ogni sua parte, sulla base delle disposizioni del bando di concorso. Nel caso di titolo di studio conseguito all'estero o in scuole parificate, il candidato deve allegare alla domanda una dichiarazione in merito all'equipollenza del titolo posseduto con il titolo conferito da Istituti superiori della Repubblica italiana, indicando la legge che ha disposto tale equipollenza, la data di conseguimento del diploma, il luogo e l'Istituto che ha rilasciato detto titolo. I concorrenti al primo anno che abbiano conseguito il diploma di istruzione secondaria di secondo grado o titolo equipollente nell'anno scolastico 2000-2001, devono allegare alla domanda una relazione sulla attivita' formativa e professionale eventualmente svolta. Concorrenti ad anni successivi al primo (limitatamente al settore di medicina). I concorrenti ad anni successivi al primo devono compilare il modulo di domanda in ogni sua parte, specificando l'anno di corso per il quale intendono concorrere. Alla domanda devono poi allegare una dichiarazione contenente le seguenti indicazioni: nome, cognome, data di nascita, anno e settore per il quale concorre; universita' di provenienza e indirizzo del corso di laurea; esami previsti dal piano di studi statutario o da quello individuale approvato dalla facolta' di provenienza per gli anni di corso frequentati (del primo anno nel caso di ammissione al secondo anno, del primo e del secondo anno nel caso di ammissione al terzo anno), con l'indicazione degli esami superati e delle relative votazioni riportate; esami eventualmente da superare. Conoscenza delle lingue straniere (per tutti i concorrenti). I concorrenti sono tenuti ad allegare una dichiarazione dove, per ciascuna delle lingue straniere conosciute, siano specificati gli anni di studio effettuati, i programmi didattici seguiti (scolastico, corso privato, corso all'estero, etc.) e le eventuali certificazioni possedute.