Allegato A
         Schema di domanda per la partecipazione al concorso
                   (Da redigere in carta semplice)
               Autocertificazione ai sensi del D.P.R.
        n. 28 dicembre 2000 n. 445 Si prega di indicare tutte
      le informazioni richieste utilizzando gli appositi spazi
                              Al  direttore  della  Scuola  superiore
                              Sant'Anna    piazza    Martiri    della
                              Liberta', 33 - 56127 Pisa
    Il  sottoscritto  (cognome  e  nome)  nato a (provincia di .... -
sigla  -)  il  residente  a  (provincia di .... - sigla -) via n. ...
c.a.p.               .......              codice              fiscale
.......................................................
    Recapito  eletto  agli  effetti  del  concorso  (indicare solo se
diverso da quello di residenza):
via  n.  ... c.a.p. ....... localita' (provincia di ...... - sigla -)
n. telefonico n. cellulare e-mail
                               Chiede:
    di  essere  ammesso  a partecipare al concorso a posti di allievo
del corso ordinario bandito per l'anno accademico 2003 2004.
    A  tal  fine,  ai  sensi  dell'art. 46 del decreto del Presidente
della  Repubblica  n. 445/2000,  il  sottoscritto  dichiara  sotto la
propria responsabilita':
      a) di  non  aver  riportato  condanne  penali  e  di  non  aver
procedimenti penali in corso;
      b) di essere in possesso di (tipo di diploma) conseguito presso
(nome  della  scuola/istituto)  di  (localita' e provincia della sede
della  scuola) il ........... (data di conseguimento del diploma) con
la votazione di ..../100;
      c) di concorrere al ...... anno del settore di ;
      d) di    possedere   le   seguenti   conoscenze   linguistiche,
specificando  per ciascuna gli anni di studio effettuati, i programmi
didattici seguiti e le eventuali certificazioni possedute

               ---->  Vedere schema di pag. 52   <----

      e)  di  non  aver  frequentato corsi universitari in precedenza
(nel caso di ammissione al primo anno);
      f) di  impegnarsi  a  comunicare tempestivamente ogni eventuale
cambiamento  della propria residenza o del recapito, riconoscendo che
la  Scuola  superiore  di  studi universitari e di perfezionamento S.
Anna non assume alcuna responsabilita' in caso di irreperibilita' del
destinatario;
      g) di  essere  consapevole  della  veridicita'  della  presente
domanda  e  di  essere  a  conoscenza  delle  sanzioni  penali di cui
all'art. 76  del decreto del Presidente della Repubblica n. 445/2000,
in caso di false dichiarazioni.
        Luogo e data ........................
Firma ........................................................
                Note alla compilazione della domanda
   Si prega di scrivere in stampatello in modo chiaro e leggibile
                     Concorrenti al primo anno.
    Per  i  concorrenti  al  primo  anno  e' sufficiente inviare alla
Scuola superiore Sant'Anna il modulo di domanda debitamente compilato
in  ogni  sua  parte,  sulla  base  delle  disposizioni  del bando di
concorso.
    Nel  caso  di  titolo di studio conseguito all'estero o in scuole
parificate, il candidato deve allegare alla domanda una dichiarazione
in  merito  all'equipollenza  del  titolo  posseduto  con  il  titolo
conferito  da Istituti superiori della Repubblica italiana, indicando
la  legge che ha disposto tale equipollenza, la data di conseguimento
del diploma, il luogo e l'Istituto che ha rilasciato detto titolo.
    I  concorrenti al primo anno che abbiano conseguito il diploma di
istruzione   secondaria   di  secondo  grado  o  titolo  equipollente
nell'anno  scolastico  2000-2001,  devono  allegare  alla domanda una
relazione  sulla  attivita'  formativa  e professionale eventualmente
svolta.
               Concorrenti ad anni successivi al primo
               (limitatamente al settore di medicina).
    I  concorrenti  ad  anni  successivi al primo devono compilare il
modulo di domanda in ogni sua parte, specificando l'anno di corso per
il  quale  intendono concorrere. Alla domanda devono poi allegare una
dichiarazione contenente le seguenti indicazioni:
      nome,  cognome,  data  di  nascita, anno e settore per il quale
concorre;
      universita' di provenienza e indirizzo del corso di laurea;
      esami  previsti  dal  piano  di  studi  statutario  o da quello
individuale  approvato  dalla facolta' di provenienza per gli anni di
corso  frequentati  (del primo anno nel caso di ammissione al secondo
anno,  del  primo  e del secondo anno nel caso di ammissione al terzo
anno),  con  l'indicazione  degli  esami  superati  e  delle relative
votazioni riportate;
      esami eventualmente da superare.
                  Conoscenza delle lingue straniere
                     (per tutti i concorrenti).
    I concorrenti sono tenuti ad allegare una dichiarazione dove, per
ciascuna  delle  lingue  straniere  conosciute, siano specificati gli
anni di studio effettuati, i programmi didattici seguiti (scolastico,
corso  privato, corso all'estero, etc.) e le eventuali certificazioni
possedute.