Allegato B

 () DICHIARAZIONE  SOSTITUTIVA  DI CERTIFICAZIONI (art. 46 del d.P.R.
                            n. 445/2000)


 ()  DICHIARAZIONE  SOSTITUTIVA  DELL'ATTO DI NOTORIETA' (art. 47 del
                         d.P.R. n. 445/2000)

(Barrare il quadratino accanto alle dichiarazioni che interessano)

                         ...l... sottoscritt...,

cognome nome (per le donne indicare il cognome da nubile)
nat...  a  il  ............... codice fiscale attualmente residente a
provincia   ...............   indirizzo  c.a.p.  ..........  telefono
..............,  consapevole che le dichiarazioni mendaci sono punite
ai  sensi  del  codice  penale  e  dalle  leggi  speciali in materia,
dichiara:
      Luogo e data
                                       Il dichiarante