Al Direttore generale Azienda Ospedaliera «S.Camillo-Forlanini», via
Portuense n. 332 - 00149 Roma
...l... sottoscritt... chiede di essere ammess... all'avviso
pubblico, per il conferimento di un incarico della durata minima
quinquennale, a un posto di Direttore di struttura complessa per la
Direzione centrale sala operativa servizio Lazio soccorso «118» -
disciplina Organizzazione servizi sanitari di base.
A tal fine, ai sensi del decreto del Presidente della Repubblica
28 dicembre 2000, n. 445, sotto la propria responsabilita' dichiara:
a) di essere nat... a (prov....) il e di risiedere a Via n. cap
b) di essere cittadino (indicare la nazionalita) ;
c) di essere iscritto nelle liste elettorali del comune di ;
d) di non aver riportato condanne penali e di non avere
procedimenti penali in corso (in caso positivo indicare le condanne
riportate e/o i procedimenti in corso);
e) di essere in possesso dei seguenti titoli di studio
richiesti e/o requisiti specifici di ammissione: ;
()) di essere nei confronti degli obblighi militari nella
seguente posizione:;
g) di avere prestato e/o prestare servizio presso le seguenti
pubbliche amministrazioni (indicare le eventuali cause di cessazione)
e di non essere stato dispensato dall'impiego presso una pubblica
amministrazione per aver conseguito l'impiego stesso mediante la
produzione di documenti falsi o viziati da invalidita' non sanabile;
h) di possedere i seguenti titoli comprovanti il diritto di
precedenza o preferenza ;
i) di volere ricevere le comunicazioni relative al presente
avviso in ;
Dichiara infine di essere consapevole che quanto affermato
corrisponde a verita' e di essere a conoscenza delle sanzioni penali
di cui all'art. 76 del Decreto del Presidente della Repubblica
28 dicembre 2000, n. 445.
...l... sottoscritt... esprime il proprio consenso affinche' i
dati personali forniti possano essere trattati nel rispetto della
legge 31 dicembre 1996, n. 675, per gli adempimenti connessi alla
presente procedura.
Al fine della valutazione di merito, il sottoscritto presenta un
curriculum formativo e professionale datato e firmato.
Tutti i documenti e titoli presentati sono indicati nell'allegato
elenco redatto in triplice copia, in carta semplice.
Roma li' ........................
Firma ...............................
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONI DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA
DI ATTO DI NOTORIETA' (rese ai sensi degli articoli 46 e 47 del
decreto del Presidente della Repubblica n. 445/2000)
Il sottoscritto nato a il , consapevole della responsabilita'
penale cui, secondo quanto prescritto dall'art. 76 del decreto del
Presidente della Repubblica n. 445 del 28 dicembre 2000, puo' andare
incontro in caso di dichiarazioni mendaci, dichiara:
(requisiti specifici)
Dichiara altresi':
(eventuale altra documentazione) data
..........................
firma ................................
(si allega copia fotostatica del documento di riconoscimento)
N.B. La dichiarazione deve contenere tutti gli elementi riportati nel
documento originale.