Allegato C

DICHIARAZIONE  SOSTITUTIVA  DELL'ATTO  DI  NOTORIETA'  (Art.  19 e 47
                  D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445)

    ...1...  sottoscritt...  cognome  nome  codice  fiscale  nat... a
(provincia   di   ...............)   il   residente   in   (provincia
.............)  via (c.a.p. .....................) e domiciliato a in
via             (c.a.p.            .............)            telefono
..................................  consapevole  che le dichiarazioni
mendaci sono punite ai sensi del codice penale e delle leggi speciali
in materia;

                              Dichiara:

    Luogo e data,
                                Il dichiarante