Allegato 1 Al direttore generale azienda ospedale Piemonte - Settore affari del personale - Ufficio Concorsi - via R. Spadafora, Is. 43 - 98124 Messina Il sottoscritto , residente (o domiciliato) , in provincia di ), via/piazza n. ............, c.a.p. ................... tel. ................................, chiede di essere ammesso al concorso pubblico, per titoli ed esami ad un posto di dirigente medico disciplina di anestesia e rianimazione, presso codesta azienda, come da bando pubblicato nella Gazzetta Ufficiale della Regione Siciliana n. del e nella Gazzetta Ufficiale della Repubblica italiana - 4ª serie speciale «Concorsi ed esami» - n. 50 del 27 giugno 2003 A tal fine il sottoscritto dichiara, sotto la propria personale responsabilita', ai sensi della vigente normativa: 1. di chiamarsi (cognome e nome) ; 2. di essere nato a (provincia di ) il ; 3. di essere in possesso della cittadinanza italiana (ovvero, precisare il requisito sostitutivo); 4. di essere iscritto nelle liste elettorali del comune di (ovvero precisare il motivo di non iscrizione); 5. di non avere riportato condanne (ovvero di aver riportato le seguenti condanne penali: ); 6. di essere in possesso del diploma di laurea in conseguito nell'anno accademico presso e del diploma di specializzazione in conseguito in data presso ; 7. di essere iscritto all'albo professionale dei medici-chirurghi della provincia di con il numero dal ; 8. che la propria posizione nei riguardi degli obblighi militari e' la seguente (solo per i candidati di sesso maschile); 9. di essere in possesso dell'idoneita' fisica all'impiego; 10. di prestare servizio, con rapporto d'impiego a tempo indeterminato/determinato, presso la seguente azienda sanitaria/ospedaliera dal al ); 11. di essere disposto ad assumere servizio presso la sede di lavoro assegnata e di accettare le condizioni previste in materia di impiego presso le aziende sanitarie dalle vigenti normative, incluse quelle concernenti divieti o limitazioni al libero esercizio della professione; 12. di autorizzare codesta azienda al trattamento dei propri dati personali, ai sensi della legge n. 675/1996, ai fini dell'espletamento della presente procedura di concorso pubblico; 13. che l'indirizzo al quale deve essere fatta pervenire qualsiasi comunicazione relativa al presente concorso e' il seguente: Ai fini dell'ammissione e della valutazione di merito, il sottoscritto allega n. ............ titoli o documenti, un elenco in triplice copia datato e firmato, con la specifica dei documenti e titoli presentati, un curriculum formativo e professionale datato e firmato. Data ..................................... ................................................ (firma per esteso) Cognome e nome: le donne coniugate indicheranno il cognome da nubili. I cittadini degli Stati membri della Unione europea debbono dichiarare, altresi', di godere dei diritti civili e politici nello Stato di appartenenza o di provenienza, ovvero i motivi del mancato godimento, nonche' di avere adeguata conoscenza della lingua italiana.