Allegato 1
                              Al  direttore generale azienda ospedale
                              Piemonte - Settore affari del personale
                              -  Ufficio Concorsi - via R. Spadafora,
                              Is. 43 - 98124 Messina
    Il  sottoscritto , residente (o domiciliato) , in provincia di ),
via/piazza         n. ............,        c.a.p. ...................
tel. ................................,  chiede  di  essere ammesso al
concorso  pubblico,  per  titoli  ed  esami  ad un posto di dirigente
medico   disciplina  di  anestesia  e  rianimazione,  presso  codesta
azienda,  come  da  bando  pubblicato  nella Gazzetta Ufficiale della
Regione Siciliana n.  del e nella Gazzetta Ufficiale della Repubblica
italiana  -  4ª  serie  speciale  «Concorsi  ed  esami»  -  n. 50 del
27 giugno 2003
    A  tal  fine il sottoscritto dichiara, sotto la propria personale
responsabilita', ai sensi della vigente normativa:
      1. di chiamarsi (cognome e nome) ;
      2. di essere nato a (provincia di ) il ;
      3.  di  essere in possesso della cittadinanza italiana (ovvero,
precisare il requisito sostitutivo);
      4.  di  essere  iscritto  nelle  liste elettorali del comune di
(ovvero precisare il motivo di non iscrizione);
      5. di non avere riportato condanne (ovvero di aver riportato le
seguenti condanne penali: );
      6.  di  essere  in possesso del diploma di laurea in conseguito
nell'anno  accademico  presso  e  del  diploma di specializzazione in
conseguito in data presso ;
      7.    di    essere    iscritto   all'albo   professionale   dei
medici-chirurghi della provincia di con il numero dal ;
      8.  che  la  propria  posizione  nei  riguardi  degli  obblighi
militari e' la seguente (solo per i candidati di sesso maschile);
      9. di essere in possesso dell'idoneita' fisica all'impiego;
      10.  di  prestare  servizio,  con  rapporto  d'impiego  a tempo
indeterminato/determinato,     presso     la     seguente     azienda
sanitaria/ospedaliera dal al );
      11.  di  essere disposto ad assumere servizio presso la sede di
lavoro  assegnata e di accettare le condizioni previste in materia di
impiego  presso le aziende sanitarie dalle vigenti normative, incluse
quelle  concernenti  divieti  o limitazioni al libero esercizio della
professione;
      12.  di  autorizzare  codesta azienda al trattamento dei propri
dati   personali,   ai   sensi   della  legge  n. 675/1996,  ai  fini
dell'espletamento della presente procedura di concorso pubblico;
      13.  che  l'indirizzo  al  quale  deve  essere  fatta pervenire
qualsiasi comunicazione relativa al presente concorso e' il seguente:
    Ai  fini  dell'ammissione  e  della  valutazione  di  merito,  il
sottoscritto  allega n. ............ titoli o documenti, un elenco in
triplice  copia  datato  e  firmato, con la specifica dei documenti e
titoli  presentati,  un curriculum formativo e professionale datato e
firmato.
      Data .....................................
................................................      (firma      per
esteso)
    Cognome  e  nome:  le  donne coniugate indicheranno il cognome da
nubili.
    I  cittadini  degli  Stati  membri  della  Unione europea debbono
dichiarare,  altresi',  di godere dei diritti civili e politici nello
Stato  di  appartenenza o di provenienza, ovvero i motivi del mancato
godimento,   nonche'   di  avere  adeguata  conoscenza  della  lingua
italiana.