Allegato 2
                              All'ente/sede     periferica      via ,
                              n. .....   c.a.p. ..........  localita'
                              ......... (....)
         Domanda di ammissione al servizio civile nazionale
    Il/la sottoscritto/a:
cognome nome
                               Chiede
di essere ammesso/a a prestare servizio civile a titolo volontario in
Italia  presso  codesto  ente,  presso  la  sede  di  per il seguente
progetto:
    A  tal  fine,  ai  sensi  e  per  gli  effetti delle disposizioni
contenute  negli  articoli 2  e  4 della legge n. 15 del 1968 e negli
articoli 1 e 2 del decreto del Presidente della Repubblica n. 403 del
1998, e consapevole che le dichiarazioni mendaci sono punite ai sensi
del  codice  penale e delle leggi speciali vigenti in materia e delle
conseguenze  penali  che, ai sensi dell'art. 26 della legge 4 gennaio
1968, n. 15, possono derivargli/le da dichiarazioni mendaci, sotto la
propria responsabilita';
                             Dichiara di
essere nato/a: prov.: il codice fiscale e di essere residente a prov.
in via n. ... c.a.p. telefono indirizzo e-mail
iscritto/a nelle liste di elettorali del comune di stato civile
essere cittadino/a italiano/a;
godere dei diritti civili e politici;
non aver riportato condanne penali per reati e/o delitti non colposi;
(per i soli uomini) essere stato riformato per inabilita' al servizio
militare di leva in data dal consiglio di leva di
     Dichiara inoltre (cancellare la dizione che non interessa):
    di   essere  disponibile/di  non  essere  disponibile  ad  essere
assegnato  al  progetto  di  servizio civile prescelto anche in posti
resi   disponibili   successivamente   al   termine  delle  procedure
selettive, a seguito di rinuncia o impedimento da parte dei volontari
gia' avviati al servizio;
    di   essere  disponibile/di  non  essere  disponibile  ad  essere
assegnato a qualsiasi altro progetto di servizio civile contenuto nel
presente  bando  che  presenti, al termine delle procedure selettive,
posti  disponibili  o  che si sia reso successivamente disponibile al
termine   delle   procedure   selettive,  a  seguito  di  rinuncia  o
impedimento da parte dei volontari gia' avviati al servizio;
    di  aver  preso  visione del progetto indicato nella domanda e di
essere   in   possesso   dei   requisiti   richiesti   dall'ente  per
l'assegnazione di volontari nel progetto stesso;
    di   essere  residente/di  non  essere  residente  nel  luogo  di
realizzazione del progetto;
    di provvedere autonomamente alle spese relative al viaggio per il
raggiungimento    della    sede   di   realizzazione   del   progetto
(dichiarazione  da rendere nel solo caso in cui l'interessato non sia
residente nel luogo di realizzazione del progetto).
                         Dichiara altresi':
    Sotto la propria responsabilita':
      che   le   dichiarazioni   contenute   nella   scheda   di  cui
all'«allegato 3» sono rispondenti al vero;
      di non aver presentato ulteriori domande di partecipazione alle
selezioni  per altri progetti di servizio civile inclusi nel presente
bando.
    Autorizzo  la trattazione dei dati personali ai sensi della legge
n. 675/96.
      Data ..................
Firma ............................
    Recapito  cui  si intende ricevere comunicazioni (solo se diverso
da quello indicato sopra):
comune prov. c.a.p. via n. ..... tel. e-mail